Gripe (Influenza)

1 – O que é a gripe?
A gripe é uma doença respiratória aguda, geralmente autolimitada, causada pelo vírus influenza. Caracteriza-se por apresentar distribuição universal e ocorrer em surtos ou epidemias, com grande impacto na saúde pública.
2 – Quais são as diferenças entre gripe e resfriado?
Apesar de serem entidades clínicas distintas, gripe e resfriado são freqüentemente confundidos. O resfriado pode ser provocado por diferentes vírus respiratórios (rinovírus, adenovírus, parainfluenza e até mesmo o vírus influenza, entre outros) e, clinicamente, caracteriza-se por apresentar, predominantemente, sintomas de vias aéreas superiores, como coriza, obstrução nasal, prurido nasal, dor de garganta, conjuntivite, podendo ocorrer tosse. Os pacientes apresentam pouco ou nenhum comprometimento sistêmico.

A gripe é provocada exclusivamente pelo vírus influenza e, além de apresentar os sintomas de vias aéreas superiores e inferiores em maior intensidade que o resfriado, caracteriza-se por repercussão sistêmica importante, com comprometimento do estado geral.
3 – Quais são os agentes etiológicos da gripe e do resfriado?
Os agentes etiológicos da gripe e do resfriado estão ilustrados na tabela 1.

Tabela 1. Agentes etiológicos da gripe e resfriado
Gripe Resfriado
  • Influenza A;
  • Influenza B;
  • Influenza C.
  • Rinovírus (40%);
  • Coronavírus (10%);
  • Parainfluenza, Influenza, Vírus sincicial respiratório, Adenovírus (10% a 15%);
  • Outros vírus: rubéola, varicela, enterovírus (5%);
  • Vírus desconhecidos (20% a 30%);
  • Streptococcus beta-hemolítico (5% a 10%).
4 – Como é a estrutura do vírus influenza?
O vírus influenza pertence à família Orthomyxoviridae, caracterizando-se por ser de tamanho médio (80 a 120 nm), encapsulado e de forma esférica ou filamentosa.

São vírus cujo material genético é constituído de RNA de fita simples e segmentado. O RNA é envolvido por uma membrana interna de proteína não glicosilada (matriz proteica) e um envelope externo lipídico, pelo qual se projetam as glicoproteínas de superfície (hemaglutinina e neuraminidase). O vírus influenza é classificado em A, B ou C de acordo com a antigenicidade do RNA e da matriz proteica. O vírus influenza tipo A tem subtipos determinados pelas glicoproteínas de superfície – hemaglutininas (H1, H2 ou H3) e neuraminidases (N1 ou N2).
5 – Qual o papel das glicoproteínas de superfícies (hemaglutininas e neuraminidases) na infecção pelo vírus influenza?
As glicoproteínas de superfície, principalmente as hemaglutininas, são responsáveis pela indução da resposta humoral à infecção pelo influenza. Além do caráter de antigenicidade, a hemaglutinina é a molécula que possibilita a adesão dos vírus às células do hospedeiro, enquanto a neuraminidase tem a função de hidrolisar a mucoproteína que recobre as células, permitindo a replicação viral.
6 – Quais são os principais tipos de modificações que os vírus influenza podem sofrer?
São eles:

  • “antigenic drift”;
  • “antigenic shift”.
7 – O que é “antigenic drift”?
“Antigenic drift” são pequenas variações antigênicas do vírus influenza, que acontecem freqüentemente, em geral anualmente. São resultados de mutações de pontos do genoma viral, com conseqüente modificação da seqüência de aminoácidos que compõe as glicoproteínas de superfície, principalmente a hemaglutinina.

Essas modificações ocorrem com os vírus influenza A e B e têm como resultado o surgimento de uma nova variante viral, capaz de escapar da imunidade estimulada por uma infecção ou vacinação anterior. Em função da seleção natural, esse novo vírus passa a ser o predominante e advém uma nova epidemia de gripe.
8 – O que é “antigenic shift”?
“Antigenic shift” são grandes variações antigênicas do vírus influenza, que ocorrem em intervalos irregulares de dez a 40 anos. São resultados da completa substituição de um ou ambos segmentos do genoma viral que controlam a produção das glicoproteínas de superfície. Isso ocorre quando um determinado animal (por exemplo, o porco) é infectado por vírus influenza humano e de outra espécie (por exemplo, influenza de ave), de tal maneira que há uma recombinação entre os diferentes materiais genéticos e o surgimento de um vírus totalmente novo. Essa modificação somente acontece com o vírus influenza A, que é o único com grandes reservatórios animais (aves, porcos, cavalos, etc). Como não existe imunidade contra este novo vírus influenza, a doença se dissemina de forma rápida e tende a atingir dimensão mundial, resultando em uma pandemia.
9 – Qual o impacto da gripe sobre a morbimortalidade da população?
A gripe apresenta um impacto significativo na morbidade e na mortalidade de uma determinada população. Ela é, junto com a pneumonia, a principal causa de descompensação das doenças crônico-degenerativas.

Durante o curso de uma epidemia, cerca de 20% da população mundial é acometida. Nos Estados Unidos, ocorrem mais de 100.000 internações por ano como conseqüência da gripe. A maioria das hospitalizações acontece em indivíduos com menos de cinco ou mais de 65 anos e com doenças crônicas subjacentes. Um estudo revelou que, no período de 1972 a 1992, as epidemias de gripe foram responsáveis por 426.000 mortes nos Estados Unidos. No Brasil, infelizmente, não há dados sobre a morbimortalidade da gripe.

A gripe também tem importante impacto na economia, pois é uma das principais causas de afastamento temporário do trabalho e absenteísmo escolar.
10 – Em que época do ano ocorrem as epidemias de gripe?
As epidemias de gripe apresentam sazonalidade, ocorrendo tipicamente no período de inverno ou início da primavera (entre abril e setembro no Hemisfério Sul). Não é comum detectar infecção pelo vírus influenza em outra época do ano. No entanto, nas regiões tropicais, essa sazonalidade pode não ser respeitada.
11 – Quando suspeitar de um surto de gripe e qual a sua duração?
O indicador mais precoce do início de um surto de gripe é o aumento das doenças respiratórias febris em crianças. A epidemia de gripe tipicamente inicia-se de maneira abrupta, atinge seu ápice em três semanas e dura cerca de dois a três meses.
12 – Existem diferenças clínicas entre as infecções provocadas pelos vírus influenza A, B e C?
Não há como determinar clinicamente qual vírus influenza é responsável por uma infecção gripal específica. No entanto, algumas características epidemiológicas são distintas:

  • os vírus influenza dos tipos A e B são os responsáveis pelas epidemias anuais de gripe;
  • o vírus influenza do tipo A é o responsável pelas pandemias;
  • o vírus do tipo C geralmente causa doença mais leve e não tem impacto significativo em saúde pública.
13 – Como ocorre a transmissão da gripe?
A disseminação do vírus influenza ocorre por meio das secreções respiratórias, principalmente na forma de aerossol. Ainda há a possibilidade de transmissão por fômites ou pelo contato das mãos, que posteriormente são levadas à boca, com a secreção contaminada.

As pessoas infectadas pelo influenza geralmente são capazes de transmitir a gripe desde um dia antes até sete dias após o início dos sintomas. No entanto, algumas crianças podem permanecer contagiosas por períodos maiores do que uma semana.
14 – Qual o período de incubação do vírus influenza?
O tempo de incubação da infecção pelo vírus influenza varia de um a quatro dias.
15 – Quais são os sintomas da gripe?
A gripe tipicamente se caracteriza por ser um quadro febril de início súbito. A febre, que usualmente é o sintoma mais importante, pode ser elevada e costuma ser acompanhada de calafrios, mialgia (principalmente em pernas e região lombossacra), cefaléia (generalizada ou frontal) e prostração; ocasionalmente pode ocorrer artralgia. Posteriormente surgem os sintomas respiratórios, tais como, tosse, dor de garganta e congestão nasal.

Freqüentemente há queixa de dor e/ou de irritação ocular e fotofobia. Caracteristicamente, os sintomas duram cerca de dois a cinco dias, apesar de que em alguns casos a febre pode persistir por uma semana.

Uma minoria de pacientes, destacadamente os idosos, pode desenvolver um quadro de adinamia intensa, que persiste por semanas após o quadro gripal (astenia pós-influenza). Não existe uma explicação convincente para este comportamento. É importante destacar que a infecção pelo vírus influenza pode, no entanto, ser subclínica ou se manifestar apenas como um resfriado comum.
16 – Como é definida a síndrome gripal?
O Protocolo de Tratamento de Influenza – 2013, do Ministério da Saúde, define a síndrome gripal como quadro de febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. Em crianças com menos de dois anos de idade, síndrome gripal é caracterizada pela ocorrência súbita de febre, mesmo que referida, acompanhada de sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.
17 – O que é a síndrome respiratória aguda grave (SRAG)?
SRAG é caracterizada pela ocorrência de síndrome gripal associada à dispneia (mesmo que referida) ou presença dos seguintes sinais de gravidade:

  • sinais de dificuldade respiratória ou elevação da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade;
  • saturação arterial periférica de oxigênio < 95% em ar ambiente;
  • hipotensão arterial, em relação à pressão arterial habitual do paciente;
  • piora clínica da doença de base.

Em crianças, além dos sinais acima, observar também: batimento de asas do nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro clínico de SRAG pode ser acompanhado de alterações no leucograma (leucocitose, leucopenia ou neutrofilia) e na radiografia de tórax (opacidades intersticiais ou acinares localizadas ou difusas).
18 – Quais são as complicações da gripe?
A gripe, na grande maioria dos casos, é uma infecção com curso benigno e autolimitado. No entanto, em algumas situações, ela pode evoluir com complicações graves e, inclusive, levar ao óbito.

As principais complicações são as infecções bacterianas secundárias: pneumonia, otite e sinusite. A pneumonia pode também ser provocada pelo próprio vírus ou ser de etiologia mista (viral e bacteriana). A gripe é uma importante causa de exacerbação da DPOC e da asma.

Miosite e rabdomiólise são complicações relatadas, principalmente em crianças. O quadro se caracteriza pela dor intensa da musculatura, principalmente das pernas, com edema associado. Os exames laboratoriais mostram elevação de enzimas musculares (CPK, aldolase e TGO), podendo ocorrer até mioglobinúria e perda de função renal.

A síndrome de Reye tem sido relatada, principalmente em crianças (dois a 16 anos) com infecção pelo influenza B. É um quadro grave, caracterizado por sintomas de encefalopatia hepática. Há uma associação entre o uso de aspirina durante o tratamento da gripe e o aparecimento dessa síndrome.

Outras possíveis complicações são: encefalite, síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, pericardite e síndrome do choque tóxico.
19 – Quais são as condições e fatores de risco para a ocorrência de complicações da gripe?
São condições e fatores de risco para a ocorrência de complicações da gripe:

    • grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas ate duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
    • adultos ≥ 60 anos;
    • crianças < 2 anos;
    • população indígena aldeada;
    • indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de acido acetilsalicílico (risco de Síndrome de Reye);
    • indivíduos que apresentem:
      • pneumopatias (incluindo asma);
      • cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
      • nefropatias;
      • hepatopatias;
      • doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
      • distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
      • transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, Acidente Vascular Cerebral – AVC ou doenças neuromusculares);
      • imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/Aids ou outros;
      • obesidade (Índice de Massa Corporal – IMC ≥ 40 em adultos).
20 – Como se caracteriza clinicamente a pneumonia provocada pelo vírus influenza?
A pneumonia provocada pelo influenza (tipo A e B) é incomum dentro do quadro gripal, porém costuma ter evolução mais grave que as infecções bacterianas. Segundo um estudo, durante uma epidemia de gripe, 2% a 18% dos pacientes adultos hospitalizados por pneumonia tinham como etiologia o vírus influenza.

Os pacientes apresentam-se com os sintomas típicos da gripe, seguidos de aumento da tosse, surgimento de dispnéia e podem evoluir, nos casos mais graves, para insuficiência respiratória aguda. Essa piora clínica da gripe costuma ser dramática, ocorrendo em poucos dias (um a quatro dias). Há expectoração em metade dos casos e hemoptise em até um quarto dos pacientes. Os achados radiológicos são inespecíficos e freqüentemente há opacidades retículo-nodulares bilateralmente.
21 – Como diferenciar a pneumonia provocada pelo influenza da bacteriana secundária?
A distinção entre uma pneumonia primária pelo influenza e uma secundária (bacteriana) pode ser difícil do ponto de vista clínico. No entanto, o dado de evolução dos sintomas é interessante. A pneumonia pelo influenza pode ser suspeitada quando os sintomas gripais persistem e se agravam progressivamente, podendo culminar com insuficiência respiratória. Já a pneumonia bacteriana caracteriza-se pelo surgimento dos sintomas respiratórios e da febre após uma melhora inicial (um a três dias) do quadro gripal.
22 – Quais são as bactérias que mais usualmente provocam pneumonia pós-influenza?
As bactérias que mais freqüentemente provocam pneumonia após um quadro gripal são, em ordem decrescente de freqüência:

  • Streptococcus pneumoniae (48%);
  • Staphylococcus aureus (19%);
  • Haemophilus influenzae.

Interessante notar que a infecção pulmonar pelo S. aureus, agente etiológico pouco comum nas pneumonias comunitárias, tem sua incidência elevada significativamente durante as epidemias de gripe.
23 – Quais são as pessoas consideradas de risco para a ocorrência de pneumonia após gripe?
A pneumonia, como complicação da infecção pelo influenza, é mais comum nos seguintes grupos:

  • pacientes com doenças crônicas do aparelho cardiovascular e pulmonar;
  • pacientes com diabetes, doença renal, hemoglobinopatia ou imunossupressão;
  • pacientes residentes em asilos;
  • indivíduos com mais de 65 anos.
24 – Quais são os exames que podem ser utilizados no diagnóstico da gripe?
O diagnóstico da gripe é, na prática, eminentemente clínico. Porém, há técnicas laboratoriais que permitem o diagnóstico de certeza da infecção pelo influenza. As principais são:

Detecção do vírus
Realizada pela inoculação de secreções respiratórias (escarro, secreção nasal, swab nasal ou de orofaringe) em meios de cultura, com posterior detecção da replicação viral. Mais de 50% das culturas positivas são reconhecidas em três dias e 90% em cinco dias.

Detecção do antígeno viral
As técnicas de imunofluorescência e ELISA são capazes de detectar o antígeno viral em secreções respiratórias, com resultados em até menos de uma hora. Porém, são menos sensíveis que as técnicas de cultura.

Diagnóstico sorológico
Realizado pela demonstração da elevação dos títulos de anticorpos entre a fase aguda e a de convalescença (após dez a 14 dias), logo é um diagnóstico retrospectivo. As técnicas de fixação do complemento e ELISA são empregadas para esse fim.
25 – Como pode ser feita a profilaxia da gripe?
A medida de maior impacto na saúde pública para prevenção da gripe é a vacinação. Existem medicações capazes de prevenir a gripe, porém elas devem ser indicadas de forma individualizada.
26 – Como é elaborada a vacina contra gripe?
As vacinas contra gripe são preparadas a partir do cultivo do vírus em fluidos alantóicos de embriões de galinha, purificados para reduzir a reatogenicidade e inativados para se tornarem não-infecciosos.

As vacinas atuais são trivalentes e contêm a forma viral inativada com dois vírus do tipo A e um do tipo B. As cepas são selecionadas de acordo com as mais prevalentes na última temporada, em cada região. Quatro tipos de vacinas trivalentes são utilizadas:

  • com vírus íntegros – consistem nos vírus da gripe intactos e inativos;
  • com vírus fracionados (split) – são produzidas pelo fracionamento dos vírus. São as utilizadas em campanhas no Brasil;
  • com subunidades do vírus ou de antígenos de superfície – são mais purificados e contêm somente hemaglutinina e neuraminidase, isto é, antígenos de superfície. Por apresentarem menos efeitos adversos, as vacinas fracionadas e subunitárias estão substituindo a utilização da vacina de vírus íntegro;
  • vacina virossomal – apresenta-se com adjuvante, permitindo maior imunogenicidade e menor reatogenicidade. Não contém timerosal.

Apesar de todas as vacinas serem similares quanto ao conteúdo de hemaglutinina, elas diferem na preparação, reatogenicidade e imunogenicidade.
27 – Qual a eficácia da vacina contra a gripe?
A eficácia da vacina contra a gripe vai depender principalmente da existência de similaridade entre as cepas virais circulantes e as cepas vacinais. Quando essa relação é muito próxima, a vacina confere índices de proteção de 50% a 80% contra a infecção pelo influenza.
28 – Quais são as indicações para a vacinação contra a gripe?
As recomendações do Ministério da Saúde do Brasil para a vacinação contra influenza estão descritas na tabela 2.

Tabela 2. Recomendações do Ministério da Saúde do Brasil para vacinação contra influenza:
Pessoas com alto risco de desenvolver complicações pós-infecção gripal:

  • pessoas com 60 ou mais anos de idade, particularmente se residentes em lares ou outras instituições;
  • independentemente da idade, pessoas residentes ou com internações prolongadas em instituições prestadoras de cuidados de saúde,
  • pessoas sem-abrigo;
  • todas as pessoas com idade superior a 6 meses, incluindo grávidas e mulheres a amamentar, que sofram das seguintes patologias: doenças crônicas cardíacas, renais, hepáticas ou pulmonares (incluindo asma), diabetes mellitus ou outras doenças metabólicas, outras situações que provoquem depressão do sistema imunológico, incluindo medicação (ex: corticoterapia) ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e cancro;
  • crianças e adolescentes (6 meses a 18 anos) em terapêutica prolongada com salicilatos (em risco de desenvolver a síndrome de Reye após a gripe).
Pessoas que podem transmitir o vírus a outras consideradas de alto risco:

  • pessoal dos serviços de saúde e de outros serviços com contacto direto com pessoas de alto risco;
  • pessoal dos serviços de saúde que trabalha em hospitais e que tenha contacto direto com doentes internados;
  • co-habitantes (incluindo crianças > 6 meses) de pessoas de alto risco.
29 – Quais são as contra-indicações à vacinação contra a gripe?
As contra-indicações da vacinação contra a gripe são:

  • primeiro trimestre da gravidez;
  • presença de doenças neurológicas em evolução;
  • infecção febril aguda (deve-se esperar a resolução do processo);
  • alergia verdadeira ao ovo;
  • alergia à neomicina e ao timerosal (a vacina contém traços de neomicina e timerosal como conservante).

A amamentação não é contra-indicação à vacinação.
30 – Como é a posologia da vacina contra a gripe?
A vacina contra gripe deve ser aplicada anualmente, no período de outono. O número de doses, a dose e se a vacina deve ser de vírus inteiro ou apenas parte dele, irá depender da idade do indivíduo (tabela 3).

Tabela 3. Características da vacinação contra influenza nas diferentes faixas etárias
Idade Composição da vacina Dose Nº doses Via
6 a 35 meses Componentes do vírus apenas 0,25 ml 1 ou 2 IM
3 a 8 anos Componentes do vírus apenas 0,5 ml 1 ou 2 IM
9 a 12 anos Componentes do vírus apenas 0,5 ml 1 IM
>12 anos Vírus inteiro ou componentes dele 0,5 ml 1 IM

Observações:

  • duas doses da vacina, com intervalo de um mês, são recomendadas para crianças menores de nove anos vacinadas pela primeira vez;
  • em adultos e em crianças maiores, a vacina deve ser aplicada no músculo deltóide, enquanto que nas menores, o melhor local é a face ântero-lateral da coxa.
31 – Após quanto tempo de vacinação surge a proteção contra a gripe?
A imunidade contra gripe surge em uma a duas semanas após a vacinação.
32 – Quais são os efeitos colaterais da vacina contra a gripe?
As vacinas contra a gripe são bem toleradas. As reações mais freqüentes são as locais, como dor e hiperemia. Efeitos colaterais sistêmicas ocorrem em menos de 5% dos pacientes, em geral oito a 24 horas após a vacinação. Os mais freqüentes são febre baixa, cefaléia e mialgia. Em raros casos pode ocorrer anafilaxia, sendo de maior risco para essa reação os indivíduos com alergia ao ovo, pois os vírus são cultivados em ovos e uma pequena parte da proteína do ovo esta presente na vacina.

Apesar de descrita na literatura (temporadas de 1976, 1992 a 1993, 1993 a 1994), a relação direta entre a vacina e a síndrome de Guillain-Barré não foi confirmada em estudos mais detalhados. Ao mesmo tempo, o risco dessa possível relação é bem menor do que a associação entre a síndrome e a infecção natural pelo vírus influenza.

Importante ressaltar que a vacinação contra o vírus influenza não provoca gripe, pois a vacina é composta de vírus inativados, mortos.
33 – Em relação à vacinação contra a gripe de adultos saudáveis, o que há na literatura?
Não existe ainda na literatura consenso a respeito do verdadeiro impacto da vacinação contra a gripe em adultos saudáveis. Alguns estudos mostraram que a imunização contra influenza reduz o número de dias de ausência no trabalho, ao longo do ano. No ano de 2001, o grupo Cochrane realizou uma revisão sistemática da literatura (artigos publicados a partir de 1997) a respeito da vacinação de adultos (14 a 65 anos) saudáveis. Foram identificados 20 estudos como sendo relevantes para a análise. Os resultados mostraram que a população vacinada apresentou menor taxa de infecção sorológica, porém sem redução dos casos de infecção clínica. Houve uma redução, estatisticamente significante, no número de dias perdidos de trabalho no grupo vacinado, porém essa diminuição foi de apenas 0,4 dias. Assim, a vacinação de adultos saudáveis contra a gripe pode ser realizada, no entanto, sua indicação deve ser individualizada.
34 – Os pacientes com AIDS podem ser vacinados contra a gripe?
Os pacientes infectados pelo HIV podem e devem ser vacinados contra influenza, pois há maior chance de complicações da gripe nesse grupo. No entanto, os pacientes com carga viral elevada e baixa contagem de CD4 podem não apresentar produção adequada de anticorpos.
35 – O que há de novo em relação ao desenvolvimento de vacinas contra a gripe?
Recentemente, tem merecido destaque o desenvolvimento de vacina contra gripe preparada com vírus atenuado e para aplicação intranasal. Os estudos mostraram resultados promissores, principalmente na população pediátrica. De tal forma que esta vacina (FluMist®) foi liberada pelo FDA (órgão de vigilância sanitária dos EUA) para ser utilizado por indivíduos saudáveis na faixa etária do dois aos 49 anos.

Metanálise recente indicou que, em crianças saudáveis, a eficácia desta nova vacina foi de aproximadamente 80%. Além disso, alguns estudos mostraram que a vacina atenuada promoveu proteção também contra outros tipos de Influenza que não estavam contidos em sua formulação e que o desenvolvimento da imunidade é adquirido mais precocemente do que com vacina inativada. No entanto, ainda são necessários mais ensaios clínicos para determinar a segurança e a eventual superioridade da vacina atenuada sobre a inativada.
36 – Quais são as drogas antivirais que podem ser utilizadas para o tratamento da gripe?
Existem dois grupos de medicações que podem ser utilizadas no combate à infecção pelo influenza.

Amantadina e rimantadina
São duas drogas antivirais com características semelhantes e que possuem atividade somente contra o vírus influenza A. O mecanismo de ação de ambas é pouco conhecido, mas parece que atua sobre a proteína M2 do Influenza A, interferindo na replicação viral.

Um problema com esta classe de medicamento, é a emergência de resistência viral, que parece ser mais frequente do que ocorre com os inibidores de neuraminidase. A resistência pode desenvolver após dois a três dias de uso da droga, sendo que tal cepa pode ser transmitida imediatamente para os contactantes, disseminando o vírus resistente. Na temporada de 2007-2008 de Influenza nos Estados Unidos da América (EUA), 99% das cepas isoladas de Influenza H3N2 eram resistentes a esta classe de antivirais. O CDC classifica o vírus H1N1/09 como resistente à amantadina e à rimantadina.

Em razão destas altas taxas de resistência do influenza A, o FDA recomendou que elas não devem ser utilizadas no tratamento ou profilaxia da gripe nos Estados Unidos.

Inibidores da neuraminidase
São drogas antivirais com atividade contra os vírus influenza A e B. Os dois representantes dessa classe de medicamentos são o zanamivir e o oseltamivir. O mecanismo de ação baseia-se no bloqueio da ação da glicoproteína de superfície neuraminidase, com conseqüente impedimento da replicação viral.

Ambas as classes de drogas mostraram, nos estudos clínicos, serem mais eficientes que os analgésicos e antitérmicos na redução da intensidade e da duração dos sintomas gripais. No entanto, não há estudos que comprovem a sua eficácia no tratamento das complicações da infecção pelo influenza, destacadamente a pneumonia.

Além de poderem ser empregadas no tratamento da gripe, essas medicações também são capazes de prevenir a sua ocorrência.
37 – Como são prescritos os inibidores da neuraminidase para o tratamento da gripe?
Os estudos clínicos mostraram que os inibidores da neuraminidase são eficazes em reduzir a intensidade e a duração dos sintomas da gripe, quando utilizados nas primeiras 48 horas do início do quadro. Como a maioria da população desses estudos era composta de indivíduos saudáveis, não se tem uma noção precisa da eficácia dessa medicação em indivíduos de alto risco para complicação pela infecção pelo influenza. As posologias recomendadas para o zanamivir e para o oseltamivir estão descritas na tabela 4.

Tabela 4. Posologia do olsetamivir e zanamivir no tratamento da gripe
Droga Faixa etária Tratamento
Oseltamivir
(Tamiflu®)		 Adulto 75 mg, 12/12h, 5 dias
Criança > 1 ano de idade ≤ 15 kg 30 mg, 12/12h, 5 dias
15 a 23 kg 45 mg, 12/12h, 5 dias
23 a 40 kg 60 mg, 12/12h, 5 dias
> 40 kg 75 mg, 12/12h, 5 dias
Criança < 1 ano de idade < 3 meses 12 mg, 12/12h, 5 dias
3 a 5 meses 20 mg, 12/12h, 5 dias
6 a 11 meses 25 mg, 12/12h, 5 dias
Zanamivir (Relenza®) Adulto 10 mg (2 inalações de 5 mg), 12/12h, 5 dias
Criança ≥ 7 anos 10 mg (2 inalações de 5 mg), 12/12h, 5 dias

Observação: O uso do zanamivir somente está autorizado nos casos de impossibilidade do uso do olsetamivir.
38 – Como é feita a dispensação do olsetamivir?
O Ministério da Saúde  está orientando Estados e Municípios para facilitar o acesso ao olsetamivir para pacientes com receitas médicas emitidas tanto por profissionais da rede pública como privada. Assim, o paciente deve procurar a medicação nas unidades de saúde da rede pública ou nas farmácias credenciadas no programa “Farmácia Popular”.
39 – Como é feita a profilaxia da gripe utilizando-se os inibidores da neuraminidase?
Novamente é importante enfatizar que a vacinação é a principal forma de prevenir a gripe, no entanto, em algumas situações específicas, os inibidores da neuraminidase podem ser empregados.

Essas drogas podem ser empregadas, nas doses usuais, durante a temporada de gripe, nas mesmas situações em que se recomenda a profilaxia com a amantadina e com a rimantadina:

  • indivíduos com alto risco de complicações pela infecção pelo influenza, que receberam a vacina contra a gripe após o início da temporada de infecção pelo influenza, pois o desenvolvimento de imunidade pode demorar duas semanas;
  • a quimioprofilaxia em membros da família de indivíduos com influenza, particularmente em idosos, pode ser considerada, pois a combinação de vacina e a droga antiviral aumenta a proteção contra a gripe;
  • para evitar a disseminação do vírus durante um surto epidêmico em instituições. A quimioprofilaxia durante o pico de atividade da influenza deve ser considerada para as pessoas com alto risco de complicações pela gripe;
  • se o surto epidêmico é provocado por uma cepa variante do vírus influenza que pode não ser controlada com a vacina, a quimioprofilaxia deve ser considerada para todas as pessoas de risco, independente do estado vacinal;
  • trabalhadores de saúde que não foram vacinados;
  • indivíduos que possam ter uma baixa resposta à vacina, tais como pacientes com infecção avançada pelo HIV;
  • pessoas de risco pela infecção e que não foram vacinadas.

A medicação deve ser mantida durante todo o período de exposição ao influenza.
40 – Quais são os efeitos colaterais dos inibidores da neuraminidase?
Ambas as drogas (zanamivir e oseltamivir) são bem toleradas, com poucos efeitos colaterais. O zanamivir, quando utilizado em pacientes com distúrbio respiratório obstrutivo, pode desencadear broncoespasmo. Como não há, ainda, estudos com pacientes com DPOC ou com asma moderada ou grave, essa medicação deve ser evitada ou tem que ser usada com cautela nessa população. Os efeitos relacionados ao uso do oseltamivir são principalmente gastrointestinais: náuseas e vômitos. Esses sintomas são leves e geralmente ocorrem no primeiro ou segundo dia de tratamento. Eles podem ser minimizados com a administração da medicação após a alimentação, já que ela não interfere na absorção.
41 – Qual a conduta terapêutica para pacientes com síndrome gripal e com condições ou fatores de risco para ocorrência de complicações da infecção pelo influenza?
O Protocolo de Tratamento do Influenza – 2013, do Ministério da Saúde, indica, além dos medicamentos sintomáticos e hidratação, o uso do olsetamivir. Este tratamento é deve ser iniciado empiricamente, ou seja, mesmo que não haja ainda a confirmação laboratorial da infecção pelo influenza. O tratamento deve ser iniciado mais precocemente possível, de preferência antes de completada 48 horas do início dos sintomas. No entanto, já alguma evidência de benefício clínico mesmo nos casos com mais de dois dias de sintomas.
42 – Qual a conduta terapêutica para pacientes com síndrome gripal e sem condições ou fatores de risco para ocorrência de complicações da infecção pelo influenza?
Segundo o Protocolo de Tratamento do Influenza – 2013, do Ministério da Saúde, pacientes com síndrome gripal e sem fatores de risco para complicações devem receber o tratamento sintomático. O uso do olsetamivir pode ser excepcionalmente considerado, baseado em julgamento clínico, se o tratamento puder ser iniciado nas primeiras 48 horas de sintomas. Os casos que evoluírem com sinais de gravidade ou SRAG devem receber imediatamente o antiviral.
43 – Qual a conduta frente a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)?
O tratamento inicial dos pacientes com SRAG deve ser realizado em ambiente hospitalar. Além do tratamento sintomático, incluindo eventual suporte hemodinâmico e respiratório, tais pacientes devem receber imediatamente o oseltamivir. Nestes casos é importante realizar a coleta de material (secreção da nasofaringe) para confirmação diagnóstica.
44 – Quando pacientes com SRAG devem ser internados em UTI?
São indicações para internação em UTI:

  • Instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica;
  • Insuficiência respiratória aguda com necessidade de suplementação de oxigênio em altas frações ou suporte ventilatório;
  • Evolução para disfunção de outros órgãos (renal, hepática, neurológica entre outros).