Nódulo pulmonar solitário

Alguns autores ainda dividem os nódulos em:

• NPS clássico: diâmetro >10 mm
• NPS subcentímetro: diâmetro até 8-10 mm

Esta divisão justifica-se pelo fato de que os NPS subcentímetros têm muito menos possibilidade de serem neoplásicos do que os clássicos.

A frequência de NPS relatada na literatura é variável. Por exemplo, estudos antigos conduzidos apenas com radiografia evidenciaram a presença de NPS em 1 de cada 500 exames (frequência de 0,2%); enquanto outros mais recentes, que usaram tomografia computadorizada de baixa dose para rastrear câncer de pulmão, mostraram NPS em 8% a 51% dos exames.

As causas benignas são mais comuns e, dentre elas, a tuberculose se destaca, sobretudo em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Tuberculose e histoplasmose constituem aproximadamente 80% de todos os nódulos pulmonares solitários benignos e o hamartoma, 10%. As demais causas são bem menos frequentes.

Entre as causas malignas, o carcinoma broncogênico é a mais comum. Embora todos os tipos histológicos possam se apresentar sob a forma de NPS, o mais comum é o adenocarcinoma. Entre as metástases, que representam 10% a 30% de todos os NPS ressecados, são mais comuns as de tumores de cabeça e pescoço, de câncer de mama, de rim, de cólon e de sarcomas de partes moles.

A abordagem ideal do NPS seria a ressecção de todas as lesões malignas e a observação de todas as benignas. É claro que não é tão simples assim, pois o grande desafio é justamente definir o que é benigno e o que é maligno, o que nem sempre é possível exceto com a ressecção e estudo anátomo-patológico. Entretanto, dados clínicos e de imagem são úteis na tentativa de se estabelecer a natureza da lesão e serão discutidos a seguir.

• Clínica, sobretudo anamnese
• Exames de imagem
• Modelos quantitativos para o diagnóstico
• Biópsia
• Ressecção

Idade
A probabilidade de malignidade de um NPS aumenta com a idade, conforme ilustrado na tabela 2. Apesar desta forte associação, não se descarta automaticamente a hipótese de neoplasia maligna em um NSP apenas pela idade.

Números baseados em estatísticas norte-americanas. No Brasil, em virtude da alta prevalência de tuberculose, eles devem ser diferentes.

Tabagismo
História de tabagismo prolongado e/ou elevada carga tabágica aumentam as chances de malignidade no NPS.

História prévia de neoplasia
Em pacientes com diagnóstico prévio de neoplasia, as chances do NPS ser metastático são elevadas.

Exposição a agentes carcinogênicos
História de exposição ocupacional a agentes carcinogênicos, como o asbesto, aumenta a chance de malignidade.

História prévia de doenças benignas
Antecedentes de doenças como tuberculose e histoplasmose aumentam a possibilidade de benignidade do NPS. Pacientes provenientes de zonas endêmicas dessas doenças já têm maior probabilidade de causas benignas do NPS.

É claro que todos esses dados clínicos devem ser analisados dentro de um contexto maior, no qual todos são agrupados e acrescidos de outros fatores, como as características dos nódulos nos exames de imagem.

• Sinais de neoplasia extratorácica insuspeita: neste caso aumenta a possibilidade do nódulo pulmonar ser metastático.
• Alterações em diferentes órgãos: possibilidade de doença sistêmica, como granulomatose de Wegener e artrite reumatóide, ou de infecções, como tuberculose e micose. Em alguns casos, encontram-se alterações em órgãos em que a biópsia é mais fácil.
• Presença de telangectasias na pele ou nas mucosas: sugere a presença de malformação arteriovenosa.

Apesar desta importância, a radiografia de tórax tem suas limitações. A primeira delas é que nem sempre imagens sugestivas de NPS de fato o são, devendo-se ter cuidado, por exemplo, com:

• sombra dos mamilos,
• tumores de partes moles (neurofibroma),
• superfícies articulares de costelas,
• calo ósseo de fratura antiga de costela,
• placa pleural,
• pseudotumor (derrame pleural intercisural),
• atelectasia redonda,
• eletrodo do eletrocardiograma,
• botão da camisa.

Outra limitação importante diz respeito às características do nódulo que sugerem maiores ou menores chances de malignidade ou benignidade, todas mais facilmente identificadas na tomografia computadorizada do que na radiografia de tórax.

A radiografia de tórax tem menor sensibilidade para a identificação de nódulos do que a tomografia computadorizada e, assim, lesões podem ser “perdidas” por esse exame, sobretudo nódulos menores, próximos a outras estruturas com densidade de partes moles, com outras estruturas sobrepostas (mais comum nos ápices) e com bordas não bem definidas.

Os coreanos (Song et al., 2011) avaliaram a utilidade da ajuda de computador (sistema CAD) para detectar nódulos pulmonares em tomografia computadorizada de tórax usando o modelo de 166 pacientes com câncer coloretal. O sistema CAD ajudou a detectar 426 nódulos, sendo 115 (27%) classificados como nódulos verdadeiros; destes 115 nódulos, 72% deles não foram detectados pelos radiologistas, sendo 4% calcificados. Um de cada três nódulos não calcificados era maligno. Ao contrário, pelo relatório dos radiologistas, 60 nódulos verdadeiros foram detectados, sendo que 28 destes 60 não foram detectados pelo sistema CAD. Embora o sistema CAD não tenha detectado muitos subnódulos que foram detectados pelos radiologistas, ele ajuda a detectar nódulos adicionais que não são vistos pelo radiologista.

Estudo americano utilizando o sistema CAD (Meziane et al, 2011) comparando a performance de radiologistas de tórax, radiologistas gerais e pneumologistas para a detecção de nódulo pulmonar concluiu que a utilização do computador para detectar nódulos tem melhor resultado quando o leitor do radiograma tem menos experiência em radiologia.

• tamanho,
• bordas,
• calcificação,
• densidade,
• crescimento.

Números baseados em estatísticas de países desenvolvidos. No Brasil e em outros países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, em virtude da alta prevalência de tuberculose, eles podem ser diferentes.

Existe um padrão denominado “coroa radiada”, em que múltiplas e finas estriações partem perpendicularmente da superfície do nódulo, que se associa a alta probabilidade de malignidade (88% a 94% em diferentes estudos).

Outras características sugerem malignidade:

• convergência de vaso para a lesão: sugere invasão vascular ou linfática;
• presença de brônquio dilatado em direção ao nódulo;
• “pseudocavitação”: representa bronquiolograma aéreo;
• cavitação associada a parede espessa e irregular.

Por outro lado, outras características sugerem lesões benignas:

• na fístula artério-venosa observa-se a artéria nutridora e a veia responsável pela drenagem;
• bola fúngica: pode simular um nódulo com cavitação, mas o aspecto em lua crescente da escavação e sua mudança de posição com o decúbito permitem o diagnóstico;
• atelectasia redonda: caracteriza-se por redução volumétrica, localização justapleural, espessamento pleural associado e presença de feixe broncovascular em forma de “cauda de cometa” que aponta para o hilo.
• sinal do halo: área de atenuação em vidro despolido ao redor de núcleo denso, imagem sugestiva de infecção fúngica invasiva, embora possa corresponder a outras doenças infecciosas ou não infecciosas.

• Central: padrão encontrado nas lesões granulomatosas.
• Difusa e homogênea: padrão de lesões benignas.
• “Em pipoca”: característica do hamartoma.
• Lâminas concêntricas: padrão também encontrado nas lesões granulomatosas.

Por outro lado, calcificações excêntricas, reticulares ou puntiformes não sugerem benignidade. A calcificação é mais facilmente caracterizada na TC de tórax do que na radiografia.

Com o objetivo de melhorar a acurácia da avaliação da densidade do NPS em predizer sua benignidade ou malignidade, tem-se preconizado avaliá-la antes e após a administração de contraste (protocolo de estudo dinâmico do nódulo após a injeção de contraste iodado intravenoso ou protocolo de Swensen, em homenagem a um de seus principais pesquisadores). Este protocolo, que pode ser aplicado a NPS entre 0,7 e 3 cm, sem calcificação ou gordura, de contornos lisos ou lobulados, consiste em realizar cortes finos (entre 1 e 3 mm) antes da infusão de contraste e após 1, 2, 3 e 4 minutos. As lesões malignas são mais vascularizadas e, assim, tendem a apresentar maiores elevações de densidade após infusão de contraste. Mesmo assim, ainda não se tem consenso em relação ao melhor ponto de corte a ser usado, como pode ser observado por alguns resultados já encontrados:

• Realce da lesão inferior a 10 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 100%, com sensibilidade de 100% e especificidade de 50%.
• Realce da lesão inferior a 15 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 96%, com sensibilidade de 98% e especificidade de 58%.
• Realce da lesão acima a 20 UH: sensibilidade e especificidade para malignidade entre 95-100% e 70-93%, respectivamente.

Em que:
t=dias entre as duas radiografias;
d2=diâmetro do nódulo na radiografia atual;
d1=diâmetro do nódulo na radiografia anterior.

Em sua grande maioria, os nódulos malignos têm tempo de duplicação entre 20 e 300 dias. Portanto, a estabilidade de um nódulo por dois ou mais anos na radiografia de tórax sugere fortemente sua benignidade e dispensa futuras investigações. Uma exceção a esta conduta são nódulos pequenos e que se apresentam como opacidade em vidro fosco, os quais devem ser seguidos com exames por um tempo mais prolongado.

A FDG-PET tem melhor rendimento do que a TC de tórax em diferenciar NPS de etiologia maligna ou benigna, com sensibilidade de 87% e especificidade de 83%. O exame não tem bom rendimento em lesões menores (<8-10 mm) e em nódulos com área de vidro despolido. Falsos-negativos são descritos no carcinoma bronquíolo-alveolar, carcinoide, adenocarcinoma mucinoso e em hiperglicemias descompensadas, enquanto falsos-positivos ocorrem em doenças infecciosas ou inflamatórias (ex. micoses, tuberculose, nódulos reumatóides, sarcoidose).

A indicação da FDG-PET deve ser considerada em um contexto de probabilidade pré-teste. Por exemplo:

• Se a probabilidade pré-teste for elevada, mesmo um exame negativo não reduz as chances de neoplasia a ponto de se evitar a toracotomia, portanto a FDG-Pet não está indicada nesta condição.
• Se a probabilidade pré-teste for baixa (<20%, como será discutido mais adiante), uma PET negativa reduz o risco de malignidade para 1% e, assim, evita toracotomia.

Quando já se decidiu pela toracotomia na abordagem do NPS, a broncoscopia está indicada para excluir a presença de tumor oculto ou sincrônico.

A principal complicação é o pneumotórax, que chega a ocorrer em 30% dos casos, embora, na maioria das vezes, sem necessidade de qualquer intervenção.

Um estudo recente (2011) reviu a evolução de 15.865 adultos que foram submetidos a biópsia de agulha por nódulo pulmonar. Embora a hemorragia fosse uma complicação rara, somente acometeu 1% dos pacientes, 17,8% deles necessitaram transfusão sanguínea. O risco de pneumotórax foi muito maior, chegando a 15% (95% CI 14.0-16.0%), sendo que 6,6% (95% CI 6.0-7.2%) de todas as punções resultaram na necessidade de drenagem torácica. Pacientes com 60-69 anos (em oposição aos mais jovens), fumantes e os com DPOC tiveram maior risco de complicações.

Idealmente, os NPS que não podem ser definidos como benignos, ou seja, os indefinidos e os sabidamente malignos, devem ser ressecados. É claro que cada caso deve ser analisado isoladamente, sempre se estabelecendo uma correlação entre a probabilidade de malignidade do nódulo e os riscos da cirurgia naquele paciente.

Os nódulos indefinidos e obviamente os malignos devem ser ressecados. Deve-se lembrar que os pacientes com tumores malignos do pulmão menores do que 3 cm e sem comprometimento linfonodal loco regional têm sobrevida em 5 anos maior que 80%.

A toracoscopia vídeo-assistida tem sido cada vez mais utilizada na abordagem dos NPS, reduzindo a morbidade e duração da internação em comparação com a toracotomia convencional. Ela deve ser acompanhada de biópsia de congelação e, na presença de lesão maligna, convertida para toracotomia póstero-lateral padrão, pois somente ela permitiria o estudo adequado dos linfonodos mediastinais.