| 1 – O que é rinite alérgica? |
Rinite significa uma inflamação da mucosa de revestimento das cavidades nasais, caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas, que duram mais de dois dias consecutivos e por mais de uma hora na maior parte dos dias:
A rinite alérgica é aquela em que a inflamação é decorrência de uma reação Tipo 1 da classificação de Gell e Coombs, ou seja, produção de anticorpos da classe IgE e inflamação local consequente à exposição a alérgenos. |
| 2 – Qual a prevalência da rinite alérgica no Brasil? |
| Não se sabe ao certo qual a prevalência da rinite alérgica no Brasil. Estudos realizados na década de 80 estimavam em 15%. Na década de 90 foram realizados trabalhos (International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC) que demonstraram uma prevalência ao redor de 30% nas crianças e adolescentes. Este protocolo era baseado em questionário respondido pelo paciente, contudo as perguntas relativas à rinite não diferenciavam seus tipos. Portanto este número é superestimado.
Em 2009 foram disponibilizados dados do estudo Allergies in Latin America (AILA), que mostraram uma prevalência de rinite alérgica de 8,8% em crianças e adultos no Brasil. Este estudo também foi baseado em questionário, contudo um dos critérios de inclusão era que o paciente tivesse recebido o diagnóstico, por um médico, de rinite alérgica. Ou seja, ele subestima esta prevalência. De qualquer forma, nas crianças a rinite alérgica é a mais frequente das rinites inflamatórias não infecciosas (50% a 60%) enquanto que nos idosos ela perde importância. |
| 3 – Como se classifica a rinite alérgica? |
A rinite alérgica pode ser classificada de duas maneiras. Em primeiro lugar podemos associá-la ao agente causal, que é a adotada pela “escola” americana:
A segunda relaciona os sintomas com o tempo de duração e o impacto dos sintomas sobre a qualidade de vida do paciente (Allergic Rhinitis and its Impacto n Asthma – ARIA). Classifica-se, portanto em persistente e intermitente (duração) e em leve ou moderada e grave. Estas duas classificações não se substituem. Os novos estudos sobre fisiopatologia da rinite alérgica demonstram que tanto o tempo de sintomatologia quanto o agente envolvido são importantes quando da instituição da terapêutica medicamentosa. |
| 4 – Qual é a fisiopatologia da rinite alérgica? |
| Em linhas gerais, o indivíduo alérgico é aquele que produz anticorpos da classe IgE para algumas substâncias de nosso dia a dia, como ácaros, fungos, polens, antígenos animais de cão e gato, etc. Este anticorpo liga-se à membrana de mastócitos que, ao contato com antígenos, serão ativados, liberando várias substâncias, dentre elas histamina, prostaglandinas, leucotrienos e diversas citocinas. Enquanto a histamina e os leucotrienos são eminentemente responsáveis pelos sintomas, outros como as citocinas se relacionam à atração e ativação de células inflamatórias (eosinófilos) para a mucosa nasal. |
| 5 – Existe remodelamento na mucosa nasal como consequência da rinite alérgica? |
| Nos últimos anos diversos estudos têm sido publicados demonstrando que a reação mediada por IgE e a presença de eosinófilos na mucosa nasal são capazes de gerar lesão epitelial, hiperplasia de células caliciformes, hipertrofia de glândulas mucosas, aumento da deposição de colágeno e aumento da matriz proteica. Este remodelamento aparentemente tem relação com o tempo de duração da doença e com o antígeno envolvido. Por exemplo, pacientes com rinite persistente (ARIA) sensíveis aos ácaros apresentam uma redução da resposta nasal ao uso de vasoconstrictor tópico em relação a pacientes com rinite persistente sensíveis a polens (a mucosa não reduz o volume). Além disto, o tempo de duração da doença reduz progressivamente esta resposta. |
| 6 – Apenas os alérgenos causam sintomas nos pacientes alérgicos? |
| Infelizmente não são apenas os alérgenos as substâncias responsáveis por desencadear os sintomas nasais nos pacientes alérgicos. A inflamação eosinofílica local será responsável tanto por uma hiperreatividade específica (alérgenos) quanto inespecífica (irritantes inespecíficos). Tal hiperreatividade é variável de acordo com cada paciente, porém está sempre presente, podendo ser causa de confusão no diagnóstico do processo alérgico.
Segundo o estudo AILA, 70% dos pacientes referem que seus sintomas são desencadeados pelo contato com a poeira domiciliar, 50% por alterações climáticas, 16% por cheiros fortes e 12% pela poluição atmosférica. |
| 7 – O que é inflamação mínima persistente? |
| O conceito de inflamação mínima persistente já é bem conhecido na asma, porém a iniciativa ARIA ressalta sua importância também na rinite. Os estudos científicos demonstram que os pacientes portadores de rinite alérgica a ácaros expressam, mesmo fora das crises, moléculas de adesão relacionadas à atração de eosinófilos (ICAM-1) para a mucosa nasal, assim como uma pequena quantidade destas células. Tal conceito é muito importante no tratamento, uma vez que nosso intuito não será controlar apenas os sintomas, mas sim esta inflamação persistente. |
| 8 – Qual o quadro clínico da rinite alérgica. |
| A rinite alérgica caracteriza-se pela presença de prurido nasal, espirros em salva, coriza e obstrução nasal, sendo algumas vezes acompanhados de conjuntivite (prurido ocular, hiperemia conjuntival e lacrimejamento). Tais sintomas não são patognomômicos da rinite alérgica, estando presente em diversas formas de rinite. O que caracteriza o quadro alérgico é ser a sintomatologia desencadeada por alérgenos, através de reação mediada por IgE. Sendo assim, devemos pesquisar antecedentes pessoais e/ou familiares de outras doenças atópicas como asma e dermatite atópica. No Brasil os sintomas mais frequentes são (nesta ordem) prurido nasal, congestão nasal, espirros em salva e coriza. Contudo, quanto ao incômodo gerado, a congestão é o mais importante, seguida pelos espirros em salva, prurido nasal e coriza. |
| 9 – A que se refere o conceito vias aéreas unidas? |
| A iniciativa ARIA ressalta o conceito de via aérea unida, pelo qual a doença alérgica atinge a via aérea superior e inferior simultaneamente, independentemente da existência de sintomas. Vários dados de literatura corroboram com este conceito. As evidências demonstram dados epidemiológicos semelhantes, os mesmos agentes desencadeantes dos sintomas, fisiopatologia similar, além do tratamento da rinite alérgica auxiliando no controle dos sintomas da asma. |
| 10 – Como é o exame físico nasal dos pacientes com rinite alérgica? |
| Os pacientes portadores de rinite alérgica possuem algumas características ao exame físico. Em geral, as conchas nasais encontram-se empalidecidas (algumas vezes azuladas), que, embora seja característica, pode não estar presente. Durante as crises, observa-se edema mucoso com presença de rinorreia aquosa profusa. Nas crianças visualizam-se as linhas de Denni-Morgan, pequenas pregas nas pálpebras inferiores, características dos doentes atópicos. Outro sinal frequentemente encontrado é uma prega no dorso nasal, consequência do ato de coçar o nariz de baixo para cima, recebendo tal movimento o nome de saudação do alérgico. De acordo com a época de início dos sintomas e do tempo de doença sinais característicos do respirador bucal são encontrados (alterações de arcada dentária, flacidez da musculatura da face etc.). |
| 11 – Quais exames laboratoriais são importantes para o diagnóstico da rinite alérgica? |
| O diagnóstico da rinite alérgica é clínico, não havendo, na grande maioria dos casos, necessidade de exames laboratoriais. Alguns são inespecíficos como a elevação de IgE total e a eosinofilia sérica. Estes dados representam pistas indiretas de possível doença alérgica, mas de forma alguma confirmam o diagnóstico.
Do ponto de vista laboratorial, relevante é o conhecimento de qual antígeno está associado ao quadro clínico, pois auxiliará na indicação da correta imunoterapia alérgeno-específica. Ele pode ser pesquisado por meio de exames “in vivo” ou “in vitro”. Dos testes “in vivo”, o teste cutâneo de hipersensibilidade imediata ou “prick test” é bastante útil, desde que seja realizado por profissional capacitado. Suas vantagens são a alta sensibilidade, a rapidez de resultado e o menor custo. A dosagem de IgE específica “in vitro”, conhecida como RAST, deve ser solicitada para cada antígeno suspeito. Sua desvantagem é ser mais complexo, porém não expõe os pacientes a risco algum, assim como não sofre interferência do uso de medicamentos (ex. anti-histamínicos). |
| 12 – A presença de IgE específica nos assegura que o paciente é alérgico? |
| Não, a pesquisa de IgE específica somente confirma nossa suspeita clínica de que determinado antígeno está relacionado aos sintomas do paciente. O valor preditivo positivo do teste cutâneo (prick test) para a rinite alérgica é 48,7 e do RAST 43,5, ou seja, em mais de 50% dos pacientes a elevação de IgE específica significa sensibilização e não doença. Por outro lado, o valor preditivo negativo do teste cutâneo é 83,1 e do RAST 75,3. |
| 13 – Qual a o papel da citologia da secreção nasal na rinite alérgica? |
| A citologia nasal qualifica e quantifica os tipos celulares da secreção nasal. Na prática diária não é grande a frequência com que este exame é solicitado, pois o diagnóstico das rinites é clínico. Por outro lado, tem sido empregado, em maior escala, em protocolos clínicos. Tem como finalidades diferenciar os vários tipos de rinite (inflamatória eosinofílica, infecciosa, etc.), acompanhar a evolução da doença ou a resposta terapêutica, avaliar o impacto de alterações ambientais (poluição atmosférica), etc. Sua correta interpretação depende de alguns fatores como forma e região da colheita e uso de medicação (tópica ou sistêmica). |
| 14 – Quais são as complicações da rinite alérgica? |
| A rinite alérgica está associada a diversas doenças. Como consequência do processo inflamatório local, temos maior predisposição a infecções de vias aéreas superiores. Contudo, nos pacientes alérgicos, os quadros de rinossinusite aguda não são mais elevados, porém, quando ocorrem, tentem a ser mais agressivos por apresentar maior inflamação local. Quanto à orelha média, pode facilitar o desenvolvimento de otite média aguda de repetição, por comprometer a função da tuba auditiva; contudo seu papel na otite média secretora ainda é controverso. Sabe-se que a rinite alérgica compromete o sono, o crescimento craniofacial e diminui a qualidade de vida dos pacientes.
Uma das relações mais importantes da rinite alérgica é com a asma. Nos pacientes que apresentam sintomas concomitantes de vias aéreas superiores e inferiores, é fundamental o correto tratamento da rinite, pois assim conseguimos, em alguns deles, reduzir a quantidade de medicação necessária para o controle da asma. Vale ressaltar que não existe relação entre rinite alérgica e polipose nasossinusal. Os dados de literatura demonstram apenas que, quando o paciente portador de polipose nasal apresenta rinite alérgica concomitante, a recidiva dos pólipos após cirurgia é mais frequente. |
| 15 – Por que é importante tratarmos a rinite alérgica? |
| O tratamento da rinite alérgica é importante para evitarmos suas complicações e para melhorarmos a qualidade de vida dos pacientes. No Brasil, segundo o estudo AILA, cerca de 25% dos pacientes referem problemas com o sono, como dificuldade em adormecer, despertares frequentes e sono não repousante. Estes são alguns dos fatores que reduzem a produtividade dos pacientes. Cerca de 50% deles referem que a rinite alérgica interfere em seus afazeres diários, quer seja no trabalho ou na escola, tendo 14% apresentado absenteísmo escolar ou ao trabalho. |
| 16 – Qual o princípio do tratamento da rinite alérgica? |
| O tratamento da rinite alérgica baseia-se em um tripé, em que os passos a serem seguidos se adicionam ao anterior. Em primeiro lugar orienta-se o paciente a realizar a higiene ambiental. Quando apenas isto não é suficiente para controlar os sintomas, acrescenta-se a farmacoterapia, e, por fim, se houver necessidade, associa-se a imunoterapia alérgeno-específica.
Deve-se ressaltar que, mesmo algumas vezes não sendo suficiente para controlar os sintomas, a orientação para uma correta higiene ambiental é fundamental para que os medicamentos sejam mais eficientes. |
| 17 – Quais são os pontos relevantes da higiene ambiental? |
| Os indivíduos com rinite alérgica apresentam sintomas quando entram em contato com alérgenos e irritantes inespecíficos, sendo assim, ambos devem ser evitados. Os principais alérgenos causadores de rinite no Brasil são ácaros da poeira domiciliar, fungos, antígenos de animais (cão e gato), restos de insetos (barata) e alguns polens. Contudo a grande maioria dos pacientes é alérgica aos ácaros. Quanto aos agentes inespecíficos (não são capazes de desencadear reação mediada por IgE), é importante afastar substâncias com cheiros fortes, como produtos de limpeza, perfumes, fumaça de cigarro, tintas etc, pois também são capazes de desencadear sintomas. |
| 18 – O que deve ser feito para se evitar o contato com ácaros? |
| O colchão das camas é um dos locais onde se encontram as maiores populações de ácaros, portanto recomenda-se a utilização de capas impermeáveis a eles, sendo importante a troca da roupa de cama pelo menos 1 vez por semana, lavando-a, se possível, com água entre 50 e 60ºC. Outra medida é evitar os locais úmidos e, quando possível, controlar a umidade relativa do ar mantendo-a próximo a 50%. Como medidas adicionais recomenda-se a remoção de carpetes, cortinas de pano e papéis de parede, sendo o ideal a utilização de materiais que possam ser limpos com pano úmido. Os estofados devem ser de couro ou vinil e não de tecido. Outras ações sugeridas são a retirada de brinquedos de pelúcia do quarto, a não permissão da entrada de animais domésticos dentro de casa e não deixar restos de alimentos pela casa, pois podem atrair insetos como as baratas. A utilização de acaricidas pode ser útil, desde que empregadas regularmente e de acordo com as recomendações de seus fabricantes. Quanto aos aspiradores de pó, o ideal seria a utilização daqueles com filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air), porém seu custo é elevado. |
| 19 – É importante realizar lavagem nasal com solução salina na rinite alérgica? |
| A correta orientação do paciente em como utilizar as soluções salinas nasais é um dos aspectos relevantes. Devemos lembrar que seu principal mecanismo de ação está relacionado à remoção mecânica, portanto a preferência é para as formulações em gotas. O paciente deve pingá-las em suas narinas, estando em decúbito dorsal na cama e com a cabeça para fora dela. Desta forma consegue-se maior eficiência do procedimento. |
| 20 – Os conservantes das soluções salinas são prejudiciais à mucosa nasal? |
| Existem diversas evidências científicas de que o cloreto de benzalcônio possui efeitos deletérios, “in vitro”, ao sistema muco-ciliar; por outro lado, nos estudos “in vivo”, não há comprovação da relevância clínica deste fato. Contudo, poucos pacientes referem sensação de queimação local quando aplicam tais soluções, o mesmo não ocorrendo com aquelas sem conservantes. |
| 21 – Existe diferença entre a utilização de soluções salinas isotônicas ou hipertônicas? |
| A lavagem nasal com soluções salinas é um método simples e barato. Alguns estudos demonstraram que a utilização de soluções salinas hipertônicas (3%) 3 vezes ao dia é capaz de controlar os sintomas nasais em crianças portadoras de rinite alérgica a polens. Contudo, alguns indivíduos referem irritação local com seu uso. As soluções hipertônicas têm sido frequentemente utilizadas no pós-operatório de algumas cirurgias nasais. |
| 22 – Como é composta a farmacoterapia para tratamento da rinite alérgica? |
| Os medicamentos empregados no tratamento da rinite alérgica podem ser subdivididos em dois grandes grupos. O primeiro composto por medicamentos cuja principal função é o controle dos sintomas, como os anti-histamínicos e descongestionantes. O segundo compõe-se de medicamentos ditos preventivos ou antiinflamatórios, como os corticosteróides intranasais, antileucotrienos e cromoglicato dissódico.
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| 23 – Como funcionam os descongestionantes nasais? |
| Os descongestionantes nasais atuam sobre os vasos de capacitância das conchas nasais reduzindo seu ingurgitamento (volume). Estão disponíveis em formulações tópicas ou sistêmicas. São subdivididos no grupo das catecolaminas (pseudoefedrina, fenilefrina) e dos derivados imidazólicos (nafazolina, oximetazolina etc). Os descongestionantes tópicos são muito eficientes no controle da obstrução nasal, contudo, sua utilização por mais de 7 a 10 dias desencadeará o aparecimento de um tipo especial de rinite, a chamada rinite medicamentosa, que é consequência de seu efeito rebote.
Outros cuidados a serem observados são a possibilidade de retenção urinária em indivíduos com alterações prostáticas e a elevação de pressão sanguínea. Os de ação α-2 podem reduzir o fluxo sanguíneo local em até 60%, o que, por longo prazo, predispõe a destruição epitelial e o aparecimento de perfuração do septo nasal. Em sua atualização de 2010, o ARIA traz as seguintes recomendações de uso para os descongestionantes nasais em adultos:
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| 24 – Qual o papel dos corticosteroides nasais na rinite alérgica? |
| Os corticosteroides intranasais correspondem aos medicamentos padrão-ouro no tratamento da rinite alérgica. Por apresentarem efeito antiinflamatório relevante no processo alérgico, são capazes de controlar de forma eficiente o prurido nasal, os espirros, a coriza e a obstrução nasal.
O ARIA (2010) recomenda os corticoides nasais como primeira opção de tratamento da rinite alérgica sazonal e perene em adultos, à frente de todas as demais opções (anti-histamínicos orais ou nasais, antileucotrienos, cromonas). |
| 25 – Qual o mecanismo de ação dos corticosteroides na rinite alérgica? |
| Ao serem aplicados na mucosa nasal, os corticosteroides se ligam a receptores celulares sendo direcionados ao núcleo das células onde atuarão sobre os genes. Seus efeitos ocorrem pela indução da produção de substâncias antiinflamatórias e da inibição da síntese de mediadores inflamatórios. O conhecimento deste mecanismo de ação é importante para que possamos entender que seu efeito clínico na rinite alérgica não é imediato, demorando cerca de 5 a 7 dias para tornar-se pleno. |
| 26 – Quais os efeitos colaterais resultantes da aplicação dos corticosteroides intranasais? |
| Os principais efeitos colaterais dos corticosteroides intranasais, utilizados nas doses recomendadas, são: irritação local, pequenas epistaxes, formação de crostas hemáticas e trauma local. Estes eram frequentemente descritos com o uso das apresentações em aerossol, devido ao gás propelente. Atualmente, com o advento das formulações em spray aquoso nasal, tais efeitos reduziram-se muito. Contudo, devemos ter cuidado para não haver trauma local pelo bico do aplicador. Alguns pacientes referem gosto desagradável com certas formulações. O desenvolvimento de candidíase nasal é complicação rara, em geral ocorrendo em associação com outras causas como imunodeficiências. Porém, é muito importante lembrar que quando se administra concomitante corticosteroides intranasais e para o pulmão há a soma das doses e, portanto, a possibilidade de efeitos adversos sistêmicos. |
| 27 – Os corticosteróoides intranasais apresentam efeitos sistêmicos? |
| Os primeiros corticosteroides desenvolvidos para aplicação tópica nasal foram a dexametasona e a betametasona, que ao serem aplicados podem desencadear efeitos sistêmicos comuns a esta classe de medicação. Por outro lado, a beclometasona, a budesonida, a fluticasona, a mometasona e a triancinolona, quando administrados na posologia recomendada para a idade, são seguros. |
| 28 – Os corticoides orais podem ser usados no tratamento da rinite alérgica? |
| Sim, podem ser usados em pacientes com sintomas intensos e não controlados com a associação de outros tratamentos. Deve ser usado por via oral (nunca por via intramuscular com formulações de depósito) e mantido por apenas poucos dias, até o controle dos sintomas. |
| 29 – Como são classificados os anti-histamínicos? |
| Os anti-histamínicos são classificados em primeira e segunda geração, não existindo ainda os chamados de 3ª geração. Os de primeira geração são moléculas altamente lipofílicas e que, portanto, penetram com facilidade a barreira hemato-encefálica, tendo como efeito colateral a sedação. O mesmo não ocorre com os de segunda geração. Outra diferença é que os de segunda geração (azelastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, epinastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, rupatadina) apresentam efeitos antiinflamatórios “in vitro”. Esta ação antiinflamatória relaciona-se apenas à inflamação eosinofílica alérgica. |
| 30 – Quais sintomas os anti-histamínicos são capazes de controlar? |
| Os anti-histamínicos são os medicamentos mais eficientes para controlar o prurido nasal e os espirros. Além disto, atuam sobre a coriza e em menor intensidade sobre a obstrução nasal. Por serem medicamentos eminentemente sintomáticos, ao pararmos sua administração os sintomas retornam, desde que a exposição aos antígenos continue. Em geral apresentam rápido início de ação, com pleno efeito clínico poucas horas após sua administração. |
| 31 – Quais as complicações do uso dos anti-histamínicos? |
| Os anti-histamínicos são medicamentos seguros. A sedação é o mais frequente efeito colateral, ocorrendo principalmente com os de primeira geração, portanto devendo ser evitado em pacientes que operem veículos automotores, máquinas etc. Contudo, ao prescrevermos os de segunda geração em uma dose acima da recomendada, tais efeitos poderão surgir.
Com o lançamento de novos anti-histamínicos, devemos conhecer sua via de metabolização e cardiotoxicidade. Há alguns anos foram retirados do mercado a terfenadina e o astemizol que eram metabolizados no fígado. Quando administrados concomitantemente com outras drogas de metabolização hepática, pela mesma via (macrolídeos e anti-fúngicos), havia um aumento de seus níveis séricos e, em alguns casos, isto se relacionava a alterações do intervalo QT, podendo causar arritmias cardíacas. Além dos efeitos adversos acima mencionados, esta classe de medicação pode estar associada a efeitos anticolinérgicos, anti-serotonina, anti-dopamina (fenotiazinas) e aumento de apetite (ciproeptadina e cetotifeno). São descritos ainda náusea, vômitos, diarréia, perda de apetite, epigastralgia e cefaléia. |
| 32 – Quais são as formas de administração dos anti-histamínicos na rinite alérgica? |
Os anti-histamínicos podem ser utilizados pelas vias:
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| 33 – Quais são as indicações para o uso de anti-histamínicos nasais na rinite alérgica em adultos? |
| O argumento para a aplicação tópica dos anti-histamínicos é a necessidade de menor dose, pois a medicação atuará diretamente no órgão alvo, reduzindo assim a possibilidade de efeitos colaterais sistêmicos. Contudo, alguns pacientes referem sensação de irritação local e gosto amargo na boca com seu uso.
Segundo o ARIA (atualização de 2010) os anti-histamínicos nasais podem ser usados na rinite alérgica sazonal em adultos, situação em que eles determinam alívio dos sintomas e mostram-se seguros e com poucos eventos adversos. Menos nesta situação, entretanto, há preferência pela via oral. Não há recomendação das formulações nasais para a rinite alérgica perene, pois não há estudos suficientes em relação a eficácia e segurança. |
| 34 – Quais são as indicações para o uso de anti-histamínicos orais na rinite alérgica em adultos? |
| Em relação aos anti-histamínicos, a via oral é a preferível (em comparação com a nasal) na rinite alérgica sazonal e na perene. Em geral é a via preferível pelo paciente, além de ter a vantagem teórica de ação sistêmica, em acordo com o conceito de via aérea unida. Dentre os orais, deve-se preferir os de nova geração, que não determinam sonolência nas doses habituais e nem interagem o citocromo P450. |
| 35 – Qual o mecanismo de ação do cromoglicato dissódico? |
| O cromoglicato dissódico atua como uma medicação capaz de estabilizar a membrana plasmática dos mastócitos, com isto diminuindo sua ativação e, consequentemente, sua liberação de mediadores químicos, como histamina e leucotrienos. |
| 36 – Quando utilizar o cromoglicato dissódico na rinite alérgica em adultos? |
| A aplicação tópica do cromoglicato dissódico controla todos os sintomas nasais da rinite alérgica (prurido, espirros, coriza e obstrução), porém sem a mesma intensidade que os anti-histamínicos e corticosteroides intranasais. Na rinite alérgica por polens, apresenta melhores resultados clínicos. Possui uma grande segurança clínica, sendo muito raro o aparecimento de efeitos colaterais. Todavia, para que alcance efeitos plenos é necessário aguardar, algumas vezes, até duas semanas, o que pode comprometer a adesão do paciente. A utilização de 4 doses diárias é outro fator que compromete a adesão e eficácia do tratamento.
O cromoglicato sob a forma de colírio pode ser usado em pacientes com sintomas de conjuntivite de forma segura e bem tolerada. Aqui também a baixa eficácia e a necessidade de 4 doses diárias são fatores limitantes. |
| 37 – Qual o papel dos antileucotrienos no tratamento da rinite alérgica? |
| O antileucotrieno disponível para o tratamento da rinite alérgica no Brasil é o montelucaste, que compete pelos receptores de leucotrienos. Sua utilização é capaz de controlar a obstrução nasal e a rinorreia, tendo ainda pequeno efeito sobre os espirros. Além disto, pacientes com asma e rinite podem beneficiar-se de uma terapêutica única. Trata-se de uma medicação muito segura, apesar de relatos de ocorrência de vasculite de Churg-Strauss.
Os leucotrienos liberados durante o processo alérgico estão relacionados a alguns sintomas nasais e ao desenvolvimento do processo inflamatório eosinofílico local (quimiotaxia). Sendo assim, devem ser administrados por período prolongado, da mesma forma que os corticosteroides intranasais. Existem estudos em que os pacientes receberam esta classe de medicação por meses. |
| 38 – Quando utilizar os antileucotrienos na rinite alérgica em adultos? |
| Segundo o ARIA (2010), os antileucotrienos podem ser usados na rinite alérgica sazonal em adultos, embora corticoides nasais e anti-histamínicos sejam opções mais efetivas. Na rinite alérgica perene em adultos, a eficácia limitada e o alto custo fazem dos antileucotrienos uma opção ruim de tratamento. |
| 39 – Qual o papel do brometo de ipratrópio no tratamento da rinite alérgica? |
| O brometo de ipratrópio está indicado na rinite alérgica perene para o controle da rinorreia, não sendo eficaz para os demais sintomas. |
| 40 – O que é imunoterapia alérgeno-específica? |
| A imunoterapia alérgeno-específica é a única forma terapêutica capaz de alterar o curso natural das doenças alérgicas mediadas por IgE, segundo a Organização Mundial da Saúde. Dentre diversas alterações induzidas por ela, a aplicação de doses crescentes de antígenos reverte a produção de IgE contra os mesmos. Além disto, altera-se o padrão de linfócitos T auxiliares característicos dos alérgicos, denominados Th2, para a linhagem Th1. Os linfócitos B quando estimulados pelas citocinas dos linfócitos Th2 diferenciam-se em plasmócitos produtores de IgE. Por outro lado, quando estimulados pelas citocinas liberadas pelos linfócitos Th1 diferenciam-se em plasmócitos produtores de IgG. Com isto, o anticorpo envolvido no processo alérgico Tipo 1 se reduz e os sintomas são controlados. |
| 41 – Quando indicar a imunoterapia alérgeno-específica? |
| Para que a imunoterapia alérgeno-específica seja eficiente, é fundamental indicá-la corretamente. Em primeiro lugar a rinite deve ser do tipo alérgico, ou seja, os sintomas devem ser desencadeados por um mecanismo envolvendo a produção de IgE, caso contrário não terá efeito. Corresponde a um tratamento que se associa ao uso de medicamentos, não os substituindo no início. Está indicada quando a adequada orientação à realização de higiene ambiental e utilização de farmacoterapia não foram suficientes para controlar os sintomas. Defini-se falha da farmacoterapia quando existe ausência de resposta clínica satisfatória, aparecimento de efeitos adversos indesejados ou quando não há adesão a sua utilização crônica. Este é um tratamento prolongado que deve ser realizado por um período mínimo de dois anos. |
| 42 – Existe algum tratamento alternativo eficaz na rinite alérgica? |
| Não, não há evidências de eficácia de tratamentos alternativos de rinite alérgica, tais como homeopatia, acupuntura, entre outros. |
| 43 – Quando um paciente com rinite alérgica deve ser encaminhado ao especialista? |
| Os pacientes com rinite alérgica devem ser encaminhados ao especialista quando há algum sinal de que o tratamento clínico não está surtindo efeito. Um resultado satisfatório já é visível com menos de 1 mês. A ausência de resposta clínica pode significar um diagnóstico incorreto, ou que o paciente apresenta algum fator obstrutivo mecânico não reversível com tratamento clínico (hipertrofia de tecido adenoideano, desvio de septo, polipose nasal, malformações etc.). Além disto, quando houver indicação da imunoterapia alérgeno-específica, esta deve ser feita por profissional habilitado. |