| 1 – O que são e quais são os seios da face? |
| Os seios da face (ou paranasais) são cavidades aeradas localizadas nos ossos craniofaciais, que se comunicam com a cavidade nasal através de óstios. Os seios paranasais são nomeados de acordo com o osso em que se encontram, sendo denominados seios frontais, maxilares, etmoidais e esfenoidais. |
| 2 – Como se desenvolvem os seios da face? |
| Os seios maxilares e etmoidais iniciam seu desenvolvimento no 2º mês de vida intra-uterina; os seios esfenoidais e frontais, no 4º mês de vida fetal, mas somente três a quatro meses após o nascimento iniciam-se suas pneumatizações. Durante o período fetal, o crescimento dos seios paranasais é lento. Após o nascimento, acelera-se durante os estirões de crescimento, que ocorrem na infância, puberdade e adolescência.
A expansão do seio maxilar está relacionada à dentição, acelerando-se após a erupção da arcada superior. Além disso, o nível do assoalho do seio maxilar muda durante o crescimento: ao nascimento, o seio é mais alto que a cavidade nasal; ao redor dos nove anos de idade, ambos os assoalhos estão nivelados; e, após a erupção da dentição permanente, o assoalho do seio maxilar passa a ter um nível mais baixo em relação ao assoalho da cavidade nasal. O crescimento das células etmoidais ocorre principalmente nos primeiros anos de vida e na puberdade, mas alguma expansão pode ser vista até os 25 anos de idade. A partir dos sete anos de idade, o seio esfenoidal adquire sua forma pré-esfenoidal e alcança a base do osso esfenóide, completando seu desenvolvimento depois dos 16 anos de idade. O seio frontal permanece rudimentar até os sete anos de idade e pode se desenvolver até os 20 anos. Atinge proporções variadas, podendo não se desenvolver em 16% da população. Os óstios de drenagem do seio maxilar, etmoidal anterior e frontal estão localizados ao nível do meato médio, região que fica sob a concha média. Os óstios de drenagem dos seios etmoidal posterior e esfenoidal se encontram na porção mais posterior da cavidade nasal, no recesso esfenoetmoidal. |
| 3 – Como se define rinossinusite? |
| A rinossinusite (RS) é definida como a inflamação da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais, caracterizada por sinais e sintomas que incluem: obstrução nasal, rinorréia anterior ou posterior, dor ou pressão facial, diminuição ou perda do olfato; além de achados endoscópicos isolados ou concomitantes como pólipos, secreção mucopurulenta em meato médio, edema obstrutivo de mucosa de meato médio. Alterações tomográficas na mucosa do complexo ostiomeatal ou dos seios paranasais geralmente estão presentes. |
| 4 – Como são classificadas as rinossinusites? |
| As rinossinusites podem ser classificadas de acordo com a com a duração, frequência das crises e intensidade dos sintomas.
Classificação segundo a duração e frequência das crises:
Classificação segundo a gravidade dos sintomas
Do ponto de vista prático, se os sinais e sintomas não se agravam e não ultrapassam 10 dias, pode-se considerar a rinossinusite como sendo de origem viral. |
| 5 – Quais são as principais causas das rinossinusites? |
| A rinossinusite é uma doença multifatorial, podendo estar relacionada a fatores locais, como obstrução dos óstios sinusais, ou sistêmicos, como alteração no transporte mucociliar e disfunção no sistema imune.
Cerca de 0,5-10% das infecções agudas de vias aéreas superiores de origem viral (IVAS) evoluem para rinossinusite bacteriana. Os vírus respiratórios, como o rinovírus, o vírus sincicial respiratório e o influenza são os agentes mais comumente envolvidos. A obstrução do óstio sinusal durante um resfriado comum pode alterar significativamente a drenagem e a ventilação do seio, contribuindo para o desenvolvimento de uma rinossinusite bacteriana. A rinossinusite pode também ser causada por corpos estranhos nasais, barotrauma sinusal, deficiência imune, discinesia ciliar, infecção dentária e iatrogenias (ex. cirurgia nasossinusal). |
| 6 – Quais são os principais agentes etiológicos das rinossinusites? |
| Os agentes etiológicos mais comuns das rinossinusites agudas bacterianas em adultos, correspondendo a mais de 70% dos casos, são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Com menor frequência, podemos encontrar aMoraxella catarrhalis, o Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta-hemolyticus.
O papel do agente bacteriano nas rinossinusites crônicas ainda é um tema não totalmente esclarecido. Apesar de uma gama variada de microorganismos ser encontrada nos seios paranasais de indivíduos com infecção crônica, ainda há dúvidas em relação à importância destes na etiologia e patogênese da doença, acreditando-se que, em grande parte dos casos, a infecção seja secundária ou adjuvante. Além disso, até o presente, não está totalmente claro se a rinossinusite crônica se desenvolve a partir de uma aguda ou se tratam de entidades diferentes. |
| 7 – Quais são as principais manifestações clínicas das rinossinusites? |
| Os sintomas mais frequentes de rinossinusite aguda são obstrução nasal, rinorréia anterior/posterior, dor/pressão facial, cefaléia e redução/perda do olfato. Outros sintomas que podem estar presentes são cacosmia, halitose, irritação faríngea, dor de garganta, disfonia, tosse, otalgia, plenitude auricular, mal-estar e febre. As variações individuais dos sintomas são numerosas. Os quadros crônicos apresentam sinais e sintomas menos característicos, geralmente mais brandos.
Ao exame otorrinolaringológico, comumente observa-se edema e hiperemia da mucosa nasal, secreção mucopurulenta em meato médio e drenando pela parede posterior da orofaringe. Podem também ser encontrados desvios septais, pólipos nasais, retração de membrana timpânica e secreção em ouvido médio. |
| 8 – Quais os principais fatores predisponentes para as rinossinusites? |
| As infecções agudas virais de vias aéreas superiores são o principal fator predisponente para a infecção bacteriana sinusal. Entretanto, outros fatores devem ser lembrados, como já mencionados anteriormente, e incluem doenças que cursam com alteração no transporte mucociliar, imunodeficiências, acúmulo de sangue no seio paranasal após um barotrauma sinusal, corpos estranhos nasais e infecções dentárias.
O papel da alergia como fator predisponente na RS é controverso. Na literatura não existem evidências suficientes que comprovem o real papel da rinite alérgica na etiopatogenia da rinossinusite, o mesmo ocorrendo em relação à presença de alterações anatômicas (desvio septal, concha média bolhosa, hipertrofia de processo uncinado, concha média paradoxal entre outras). |
| 9 – Como diferenciar rinossinusite bacteriana de um quadro viral? |
| A maior parte dos casos de rinossinusite aguda é de origem viral. No curso de uma rinossinusite viral, devemos suspeitar de uma infecção bacteriana quando a sintomatologia persiste por mais de 10 dias ou quando há piora dos sintomas após o quinto dia. Não existem sinais ou sintomas específicos que possibilitem a diferenciação com absoluta certeza entre um quadro viral e bacteriano. Quando a rinorréia é aquosa ou mucóide, podemos supor que se trata de um quadro viral ou alérgico. Em infecções bacterianas, a secreção tende a se tornar mucopurulenta, no entanto, em infecções virais, a secreção também pode ser do tipo purulento nas fases mais finais do processo. A presença de secreção francamente purulenta sendo drenada através do meato médio é altamente significativa de infecção bacteriana. As culturas de secreção, que poderiam confirmar a etiologia do quadro, não são indicadas na prática clínica diária. |
| 10 – Como diferenciar rinite alérgica de rinossinusite bacteriana? |
| A rinite alérgica e a rinossinusite podem coexistir num mesmo indivíduo Ambas levam à inflamação da mucosa de revestimento nasal e podem se manifestar com congestão nasal, rinorréia, diminuição/perda do olfato e tosse. No entanto, na rinite alérgica, são comuns sintomas de espirros em salva, prurido nasal e a rinorréia é clara, hialina e abundante. Além disso, sintomas oculares (prurido, hiperemia conjuntival e lacrimejamento) frequentemente estão presentes. |
| 11 – Como diferenciar rinossinusite aguda da crônica? |
| A rinossinusite aguda diferencia-se da crônica pelo tempo de evolução e pela intensidade dos sintomas. Na aguda, a sintomatologia apresenta início súbito, dura até quatro semanas e desaparece completamente após o tratamento. Na crônica, o quadro clínico pode ser mais leve e apresentar períodos de intensificação, persistindo por mais de 12 semanas. Os quadros crônicos podem ser incaracterísticos e se manifestar apenas com obstrução nasal e/ou tosse noturna. |
| 12 – Qual o papel da radiografia simples de seios da face no diagnóstico da rinossinusite? |
| Na maioria dos casos, a anamnese e o exame físico são suficientes para o diagnóstico de rinossinusite, não se necessitando exames complementares. A radiografia simples dos seios paranasais apresenta utilidade limitada para o diagnóstico de rinossinusite, devido ao número elevado de resultados falsos-positivos e negativos. Quando comparada à tomografia computadorizada, demonstra pouca acurácia na avaliação da extensão do acometimento dos seios. Desse modo, trata-se de uma técnica cada vez menos valorizada pelos especialistas. |
| 13 – Que considerações são importantes ao analisar as radiografias de seios da face? |
| Quando solicitada, a radiografia simples dos seios paranasais deve ser realizada em posição ortostática. É importante lembrar que o exame não avalia adequadamente o meato médio, o complexo osteomeatal, o recesso frontal, o recesso esfenoetmoidal, os 2/3 superiores da cavidade nasal e a extensão da inflamação nos seios etmoidais, sede frequente de rinossinusite. Além disso, apresenta pouca acurácia na avaliação do espessamento mucoso dos seios paranasais e através de seus achados não é possível fazer predições a respeito da evolução clínica, etiologia ou diagnóstico diferencial da doença. |
| 14 – Há necessidade de se realizar radiografias de controle, após o tratamento das rinossinusites bacterianas? |
| Devido à baixa acurácia da radiografia simples na avaliação de uma rinossinusite, não há necessidade em realizá-la de controle após o tratamento de uma infecção. A resposta ao tratamento será baseada no quadro clínico. |
| 15 – Quando deve ser solicitada a tomografia computadorizada em um paciente com suspeita de rinossinusite? |
| Tanto em crianças como em adultos, a varredura por tomografia computadorizada é a modalidade de escolha na avaliação de uma rinossinusite sem melhora com tratamento clínico adequado, na rinossinusite crônica ou recorrente, na suspeita de complicação ou quando há planejamento e indicação cirúrgica. |
| 16 – Qual a vantagem da ressonância nuclear magnética (RNM) sobre a tomografia computadorizada na avaliação do paciente com suspeita de complicação do processo infeccioso sinusal? |
| A RNM, apesar de não ser a modalidade primária na avaliação de uma rinossinusite, é indicada em conjunto com a tomografia computadorizada na investigação de complicações orbitárias e intracranianas. A RNM fornece importantes informações sobre partes moles, sendo superior à tomografia computadorizada em demonstrar a extensão do processo infeccioso para além dos limites dos seios paranasais. |
| 17 – Quando está indicada a realização da endoscopia nasal na rinossinusite? |
| De uma forma geral, a endoscopia nasal é recomendada para todos os pacientes adultos com queixas nasais, pois permite uma melhor visualização das estruturas nasais e ajuda a identificar pólipos, crostas, sinéquias, secreções entre outras alterações. Além disso, o exame realizado com fibra óptica flexível permite a visualização de sinais indicativos de refluxo gastroesofágico, quando há possibilidade de se estender o exame para a região da laringe. A endoscopia pode ainda auxiliar na coleta de material para estudo microbiológico, quando necessário. |
| 18 – Quando devo usar antibióticos no tratamento da rinossinusite? |
| Embora se saiba que cerca de 50% das infecções agudas dos seios paranasais apresentem cura espontânea, os antibióticos são utilizados tanto no tratamento de rinossinusite aguda como crônica. De uma forma geral, nas rinossinusites agudas e crônicas leves, os antibióticos podem ser dispensáveis, desde que o acompanhamento do paciente possa ser feito adequadamente. Medidas de ordem geral, tais como limpeza da cavidade nasal ou a utilização de corticosteróides locais podem ser suficientes.
O tratamento antimicrobiano tem como objetivo erradicar a bactéria do local da infecção, fazendo com que o seio acometido volte ao seu estado normal, diminuindo a duração dos sintomas e principalmente prevenindo complicações. |
| 19 – Quais são os antibióticos preferenciais no tratamento das rinossinusites agudas? |
| Na rinossinusite aguda, o antibiótico deve obrigatoriamente ser eficaz contra o pneumococo e o Haemophilus influenzae, os agentes etiológicos mais frequentemente observados. No entanto, a seleção do antimicrobiano deve também levar em consideração, como previamente mencionado, a gravidade da doença, sua evolução e a história de utilização recente de antibiótico.
Recomendações para terapia inicial em adultos com doença leve e que não fizeram uso de antibióticos nas últimas 4-6 semanas incluem amoxicilina, amoxicilina associada a inibidor de betalactamase ou cefalosporina de segunda geração. Em caso de alergia aos derivados da penicilina, a trimetoprima-sulfametoxazol e os macrolídeos podem ser considerados. Para adultos com doença leve e história de uso de antibióticos nas últimas 4-6 semanas ou doença moderada-severa, as opções terapêuticas recomendadas são amoxicilina-clavulanato, fluorquinolona respiratória e cefalosporinas de 2ª e 3ª geração. |
| 20 – Quais os antibióticos preferenciais no tratamento das rinossinusites crônicas? |
| Na rinossinusite crônica, a terapêutica antimicrobiana é coadjuvante. É importante salientar que não existem evidências científicas de que antibióticos exerçam um papel importante no seu tratamento. Considerando a maior prevalência deStaphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativo nos quadros crônicos, e a associação possível com bactérias anaeróbias, clindamicina, amoxicilina-clavulanato ou mesmo a associação do metronidazol com cefalosporinas de primeira ou segunda geração podem ser utilizadas. |
| 21 – Por quanto tempo deve-se tratar as rinossinusites agudas? E as crônicas? |
| A duração do tratamento recomendado para rinossinusite aguda é de 10 a 14 dias, dependendo da gravidade e evolução do quadro. O tempo de tratamento da crônica estará na dependência das outras medidas terapêuticas, incluindo o tratamento cirúrgico, mas deve ser recomendado por pelo menos 3-6 semanas. |
| 22 – Quais as complicações potenciais das rinossinusites? |
| As complicações das rinossinusites são divididas em orbitárias, ósseas e intracranianas. As complicações orbitárias são classificadas segundo Chandler em celulite periorbitária, celulite orbitária, abscesso subperiosteal, abscesso orbitário e trombose do seio cavernoso. A complicação intracraniana mais comum é a meningite, mas também pode haver abscesso e cerebrite. Em alguns casos, geralmente crônicos, a infecção dos seios paranasais pode se estender para o osso e produzir osteomielite. |
| 23 – Como suspeitar de complicações das rinossinusites? |
Os sinais de alerta na suspeita de uma complicação incluem:
Nos casos de suspeita de evolução para uma complicação, a conduta mais apropriada é a internação, investigação armada (tomografia computadorizada e ressonância magnética) e introdução de antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que atravessa a barreira hematoencefálica. |
| 24 – Como se manifesta a celulite periorbitária? Como tratá-la? |
| A celulite periorbitária manifesta-se com dor orbital, edema palpebral e febre alta. O acometimento pós-septal leva a proptose, quemose e limitação da movimentação ocular extrínseca. Frente ao achado de abscesso orbitário ou subperiosteal e a ausência de melhora após 24-48 horas de antibioticoterapia endovenosa, a exploração orbital e drenagem cirúrgica devem ser aventadas. A avaliação da acuidade visual por um oftalmologista deve também ser sempre solicitada, pois redução da acuidade visual pode ocorrer devido à oclusão da artéria central da retina, neurite óptica, ulceração de córnea ou panoftalmite. A suspeita de trombose do seio cavernoso deve ser levantada frente a um paciente com quadro de ptose palpebral e oftalmoplegia. O tratamento destes pacientes com anticoagulantes ainda é motivo de controvérsias. |
| 25 – Como se manifestam as complicações intracranianas? Como tratá-las? |
| A apresentação clínica das complicações intracranianas é inespecífica, podendo haver febre alta, cefaléia, sinais de irritação meníngea e alteração do nível de consciência. Déficit neurológico focal e hipertensão intracraniana podem ocorrer em caso de abscesso. O tratamento deve ser feito com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que atravessa a barreira hematoencefálica. |
| 26 – Como se manifesta a osteomielite como complicação de rinossinusite? Como tratá-la? |
| A osteomielite dos ossos da base do crânio cursa com febre alta, dor local e intensa, cefaléia e alterações no nível de consciência, podendo ser fatal em virtude da ausência de barreira anatômica nas veias diplóicas do cérebro. Quando acomete a tábua anterior do seio frontal, manifesta-se como um abaulamento da pele sobre o osso de consistência pastosa e é conhecido como tumor “fofo” de Pott. O tratamento deve ser feito com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro. Em caso de sequestro ósseo, a cirurgia é indicada. |
| 27 – Quando devo prescrever corticosteróide para um paciente com quadro clínico de rinossinusite? |
| Corticosteróides sistêmicos e tópicos podem ser úteis como terapia secundária nas rinossinusites. Os corticóides sistêmicos devem ser utilizados em casos seletos, particularmente quando há presença de dor importante e edema facial. Não é recomendado para o tratamento generalizado. Em relação ao corticosteróide local, sua utilização contribui com a antibioticoterapia, principalmente quando, juntamente com o processo infeccioso, coexistem pólipos, rinossinusite alérgica ou eosinofílica não-alérgica. Os corticosteróides promovem redução do edema, facilitam a drenagem e a manutenção da permeabilidade dos óstios, facilitando a cura. Existem evidências de que nos casos de rinossinusite leve, a utilização isolada (sem antibiótico) de corticosteróide local pode ser suficiente para o tratamento. |
| 28 – Quando há indicação para punção aspirativa do seio paranasal? |
| A punção aspirativa de seio paranasal não é um procedimento de rotina na prática otorrinolaringológica, sendo quase sempre limitada aos seios maxilares. Pode ser realizada através do meato inferior ou via sublabial. Quando indicada, tanto em crianças quanto em adultos, tem como finalidade a coleta de material para cultura, estudo histológico, alívio da dor ou limpeza do seio. É utilizada principalmente nos casos de RS maxilar refratária a tratamento clínico ou em indivíduos imunocomprometidos, particularmente naqueles em que se planeja transplante de medula óssea. |
| 29 – Qual o papel dos descongestionantes nasais e dos mucocinéticos no tratamento das rinossinusite? |
| Não existem evidências científicas de que descongestionantes nasais ou mucocinéticos tenham algum efeito terapêutico nas rinossinusites. Os descongestionantes nasais são agonistas alfa-adrenérgicos que atuam como vasoconstritores no leito vascular nasal, reduzindo o edema e a obstrução nasal. Quando utilizados por um curto período (até 5 dias), podem melhorar a ventilação e a drenagem dos seios paranasais. Após esse período, podem levar à alteração do movimento ciliar, que se torna desorganizado, e aumenta o risco de desenvolvimento de rinite medicamentosa, perdendo seus efeitos benéficos.
Os mucocinéticos são um grupo de fármacos cujo objetivo principal é modificar a consistência das secreções, facilitando seu transporte e eliminação. No entanto, seus efeitos benéficos não superam as vantagens da inalação de vapor de água, da ingestão hídrica adequada ou da lavagem nasal com soluções fisiológicas. |
| 30 – Qual o papel da solução salina no tratamento da rinossinusite e como deve ser utilizada? |
| Apesar da ausência de evidências de seu efeito terapêutico, são amplamente utilizados nas infecções nasossinusais, aliviando os sintomas e sinais obstrutivos e o acúmulo de secreções. A irrigação da mucosa nasal com solução salina isotônica é útil na mobilização de secreções e na hidratação da mucosa. As soluções salinas hipertônicas aumentam a frequência do batimento ciliar e reduzem o edema intersticial da mucosa, melhorando a depuração mucociliar e diminuindo a obstrução nasal. As soluções salinas também auxiliam na remoção de crostas e restos epiteliais.
Estão disponíveis soluções salinas com e sem conservantes, em líquido ou gel, em gotas ou spray. A formulação a ser escolhida dependerá da quantidade e viscosidade da secreção a ser removida. Soluções caseiras são econômicas, porém sua preparação deve ser cuidadosamente orientada pelo médico, pois podem ser potencialmente danosas quando preparadas com quantidades incorretas de sal, sem cuidados com higiene ou armazenadas incorretamente. |
| 31 – Qual o papel dos anti-histamínicos no tratamento das rinossinusites bacterianas? |
| Os anti-histamínicos podem ser coadjuvantes no tratamento da rinossinusite com exacerbação de quadros alérgicos. O efeito benéfico da loratadina no controle sintomático de pacientes com rinossinusite aguda já foi demonstrado, melhorando os espirros e a obstrução. Nos quadros crônicos com pólipos nasais, a cetirizina mostrou-se útil na redução dos sintomas de coriza, espirros e obstrução, porém sem atuar sobre o tamanho dos pólipos. |
| 32 – Qual o papel das diversas substâncias inalantes existentes no mercado para o tratamento das rinossinusites? |
| A Momordica bucha é uma das substâncias mais populares utilizadas no tratamento de rinossinusite. Trata-se de uma dicotiledônea vulgarmente conhecida como “cabacinho do Nordeste” e “buchinha do Norte” na região Sul do Brasil. A inexistência de padronização de apresentação, quantificação de dosagem e via de administração torna sua utilização não recomendável. Estudos experimentais demonstram efeitos deletérios da planta sobre a mucosa respiratória, que causa liberação profusa de secreção devido à ruptura das células da mucosa e aumenta o risco de sangramento. |
| 33 – Quando existe indicação para tratamento cirúrgico da rinossinusite? |
| O principal objetivo do tratamento cirúrgico é restaurar a aeração e a drenagem dos seios paranasais, com o mínimo de trauma possível, e conseqüente restabelecimento da função mucociliar da mucosa acometida. No adulto, a cirurgia é reservada para a rinossinusite que não apresenta resposta ao tratamento clínico (crônicas) ou para aquela associada a complicações. As principais condições clínicas incluem: rinossinusite associada a polipose massiva, rinossinusite crônica persistente, mucoceles e mucopioceles, sinusite fúngica (bola fúngica) e complicações.
Se houver necessidade de intervenções ao nível dos seios paranasais, geralmente são procedimentos endoscópicos, minimamente invasivos, restritos à uncinectomia para o alargamento do meato médio e ou uma etmoidectomia anterior. |
