Tuberculose

1 – Qual o impacto epidemiológico da tuberculose?

A Organização Mundial de Saúde, em publicação de 1995, estimou a presença de oito milhões de casos novos de tuberculose ativa no mundo, somente no ano de 1990, com aproximadamente 2,6 milhões de mortes naquele ano. Atualmente, no mundo, existem aproximadamente dois bilhões de indivíduos infectados, a grande maioria em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Os países de maior incidência da tuberculose são a Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e o Brasil. A condição sócio-econômica do Brasil, com grandes bolsões de pobreza nas cidades mais populosas, a emergência da AIDS e a presença de um sistema de saúde deficiente no sentido de promoção e cuidados básicos da saúde estão entre os fatores responsáveis por tamanha incidência. Veja alguns números da tuberculose no Brasil e no mundo: Esses números não representam a total realidade, em função da subnotificação dos doentes diagnosticados, das dificuldades diagnósticas de alguns doentes e da presença de enfermos que não chegam aos serviços de saúde. Apesar do Brasil ser um dos países mais afetados pela tuberculose, nas duas últimas décadas houve uma redução de 26% na incidência da tuberculose e 32% na mortalidade atribuída a tal infecção. A taxa de incidência atual está ao redor de 38 casos/100.000 habitantes, sendo mais alta nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste (50 casos/100.000) do que no Sul e Centro-oeste (30 casos/100.000).

2 – Quais são as principais características microbiológicas do bacilo da tuberculose?

O bacilo da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis, conhecido como bacilo de Koch (BK), em homenagem ao cientista que o isolou pela primeira vez em 1882. O termo Mycobacterium, derivado do grego (myces = fungo) deve-se a sua característica de espalhar-se difusamente em seu crescimento nos meios de cultura, de forma semelhante a um fungo. O bacilo da tuberculose é aeróbio estrito, tem crescimento e duplicação lentos, não forma esporos e não produz toxina. Ele é capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagócitos (intracelular facultativo). Sua principal característica é a presença de um envelope celular composto de macromoléculas (peptideoglicanas, arabinogalactana e ácido micólico), lipopolissacárides e lipoarabinomannan. O ácido micólico, o principal componente deste envelope, é o responsável pela característica de álcool e ácido resistência do bacilo durante sua coloração pelo Ziehl-Neelsen. A cultura do M. tuberculosis é lenta, levando de 3 a 6 semanas para o crescimento do bacilo. Os meios de cultura mais comumente usados são o de Lowenstein-Jensen, à base de albumina e ágar, e o de Middlebrook 7H-11, à base de ovo e batata. Outros meios de cultura têm sido desenvolvidos na tentativa de isolamento mais rápido do bacilo, como, por exemplo, o sistema BACTEC, capaz de isolar o BK entre 5 e 10 dias. Os altos custos dos equipamentos necessários limitam a utilização dessas novas técnicas no Brasil.

3 – Como se transmite a tuberculose?

A transmissão da tuberculose dá-se pela inalação do bacilo, eliminado em gotículas respiratórias (gotículas de Flugge). As partículas maiores depositam-se no chão, enquanto as menores sofrem uma rápida evaporação, dando origem a um núcleo seco, núcleo de Wells, que contém de um a três bacilos, que depois de inalados poderão chegar até os alvéolos. A contagiosidade da tuberculose depende: da extensão da doença (por exemplo, as formas extensas, com cavidades, têm maior potencial de transmissão em função da maior população de bacilos e maior eliminação dos mesmos); da presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções respiratórias (ex: espirro, tosse, fala, canto); de condições ambientais (ambientes bem ventilados e a luz ultra-violeta diminuem a permanência do bacilo e sua viabilidade); do tempo de exposição entre o doente e o contactante (ex: o maior risco de infecção ocorre nos prolongados contatos intra-domiciliares). Outras formas mais raras de transmissão da tuberculose já foram descritas, tais como a transmissão através de broncoscópios contaminados, através de contatos com lesões cutâneas ou de partes moles (abscessos) e através de tecidos contaminados durante necropsias.

4 – Como se dá o desenvolvimento do BK no organismo após sua transmissão?

Após a transmissão do BK pela via inalatória, quatro situações podem ocorrer: a eliminação do BK pelas defesas do hospedeiro, o desenvolvimento de uma infecção latente (primo-infecção ou infecção tuberculosa), o desenvolvimento progressivo da tuberculose (tuberculose primária), a ativação da doença vários anos depois (reativação endógena ou tuberculose pós-primária). Eliminação do bacilo Em algumas circunstâncias, o bacilo inalado pode ser fagocitado e destruído por macrófagos alveolares, antes de se multiplicar e causar qualquer inflamação ou mesmo resposta imunológica do hospedeiro. Essa eliminação do BK depende de sua virulência e de sua viabilidade ao chegar ao alvéolo, da capacidade dos macrófagos, a qual é determinada por fatores genéticos e estímulos inespecíficos que chegaram ao alvéolo em condições prévias (ex: outros germes). Infecção latente Quando os bacilos não são eliminados, eles se proliferam no interior dos macrófagos, os quais liberam citocinas e atraem outras células inflamatórias (macrófagos, monócitos e neutrófilos). Essa reação inflamatória local forma o granuloma e coincide com o surgimento da imunidade celular, caracterizada pela positividade ao teste tuberculínico (PPD). Esse granuloma no pulmão é chamado de foco de Ghon. Persistindo a replicação dos bacilos, eles podem alcançar a drenagem linfática e o gânglio satélite. O conjunto formado pelo foco de Ghon, a linfangite e a adenopatia satélite é chamado de complexo de Ranke. Ainda nesse período, os bacilos podem alcançar a circulação sanguínea e se alojarem em diferentes órgãos. Os bacilos podem alcançar a circulação por via linfática, até o duto torácico, que drena para a subclávia, ou por invasão direta de capilares a partir do foco pulmonar, ou por retorno à circulação de células inflamatórias contendo BK no seu interior. Em função da imunidade celular adquirida, esses bacilos têm sua proliferação controlada, impedindo a progressão para a tuberculose doença em 95% dos pacientes. Nessa situação ocorreu uma disseminação hematogênica ou bacilemia assintomática. Tuberculose primária Em 5% dos pacientes, a resposta imunológica não é suficiente para impedir a proliferação do BK e a tuberculose primária, também conhecida como da criança, pode se desenvolver. Conceitualmente, considera-se tuberculose primária aquela que se desenvolve nos primeiros cinco anos após a primo-infecção ou infecção tuberculosa. Mais comumente, a tuberculose primária acomete os pulmões e gânglios satélites dos hilos, mediastino ou peribrônquicos, podendo levar a oclusão dos mesmos, constituindo a epituberculose (ver pergunta sobre tuberculose primária). As formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem após a disseminação hematogênica do foco primário e são, na maioria das vezes, formas de tuberculose primária (ver pergunta sobre tuberculose extrapulmonar). Quando a disseminação hematogênica é maciça, e sintomática, o que ocorre com maior frequência em crianças e adultos imunossuprimidos, tem-se a tuberculose miliar, um quadro grave, caracterizado por lesões micronodulares disseminadas pelos pulmões, podendo ainda acometer outros órgãos. Reativação endógena Resulta da reativação lenta e progressiva de bacilos que se encontravam quiescentes. Condições de imunossupressão do hospedeiro podem determinar essa reativação endógena, como a infecção pelo HIV, insuficiência renal ou hepática, diabetes, linfoma, corticoterapia, idade avançada etc. Às vezes, pode ocorrer de uma reinfecção exógena, que é muito difícil de ser diferenciada da reativação endógena, mas que do ponto de vista prático não altera a conduta. A reativação ocorre predominantemente nos pulmões, resultando na tuberculose pulmonar, na sua forma pós-primária ou do adulto (ver perguntas sobre tuberculose pulmonar do adulto).

5 – Quais são os fatores de risco para tuberculose pulmonar?

Os fatores de risco podem ser divididos em algumas categorias: Fatores externos que facilitam a infecção pelo bacilo: residência em regiões de maior prevalência da doença; residência em asilos, presídios, hospitais psiquiátricos ou de doentes crônicos; profissionais da área da saúde. Fatores de intrínsecos que favorecem a infecção: predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilo; raça: a raça negra parece ser mais susceptível à infecção pelo bK. Fatores intrínsecos que favorecem a reativação endógena: predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilo; pacientes que após a infecção primária permanecem com infiltrado retículo-nodular em ápice, talvez sugerindo que houve um inóculo maior ou uma resposta imunológica menor, que resultou em um quadro subclínico da doença, mais passível de reativação; características fenotípicas: indivíduos magros, altos e astênicos parecem ser mais susceptíveis, sem que haja, até o momento, uma explicação para tal fato; idade: os idosos são mais propensos, provavelmente por queda da imunidade celular; condições clínicas associadas a maior risco de tuberculose: AIDS; diabetes mellitus; insuficiência renal crônica; silicose; corticoterapia; desnutrição; gastrectomia (alguns autores creditam o risco aumentado à desnutrição); alcoolismo e uso de drogas ilícitas; neoplasias; transplantes; tabagismo: risco discutível, em função do grande número de variáveis que causam confusão, como o alcoolismo, drogas ilícitas, fatores sócio-econômicos. Fatores sócio-econômicos: condições de estresse aumentam as chances de reativação endógena da tuberculose. Algumas vezes, essas condições estão associadas simultaneamente à reinfecção exógena, como pessoas sem-teto, presidiários, imigrantes, períodos de guerra.

6 – Qual a apresentação clínica da tuberculose pulmonar do adulto?

Na maior parte das vezes, a tuberculose pulmonar do adulto dá-se a partir da reativação endógena de um foco latente, habitualmente nas zonas superiores (lobos superiores ou segmentos apicais dos lobos inferiores). O quadro clínico dessa condição é discutido a seguir. O principal sintoma é a tosse, que pode ser seca inicialmente, mas tende a tornar-se produtiva com a evolução da doença, com expectoração purulenta, acompanhada ou não de hemoptóicos. A dor torácica é menos frequente e a presença de dispnéia vai depender da extensão do comprometimento pulmonar. A febre está presente em mais de 50% dos pacientes com tuberculose pulmonar, sendo muitas vezes acompanhada de sudorese noturna. Outros sintomas constitucionais são referidos com frequência, como a adinamia, anorexia, fraqueza. Muitas vezes o início dos sintomas, principalmente da tosse e dos sintomas constitucionais, é insidioso, chegando o paciente com história de mais de um mês de evolução. A maior parte dos pacientes, quando chega ao atendimento médico, já apresenta perda de peso. Em pacientes infectados pelo HIV, com nível sérico de CD4 inferior a 200cel/mm³ ou linfócitos inferior a 1000cel/mm³, deve-se ficar atendo para o diagnóstico de tuberculose na presença de qualquer sintoma respiratório e quadros de febre de origem indeterminada. A alta frequência de manifestações atípicas da tuberculose justifica esta conduta de busca ativa. As alterações ao exame físico não são extensas, geralmente restringindo-se à presença de ruídos adventícios (estertores e, às vezes, roncos) nas regiões acometidas. Pode ocorrer ainda a presença de sopro cavitário.

7 – Quais são as alterações radiográficas mais comuns na tuberculose pulmonar do adulto?

Os segmentos mais frequentemente acometidos são o apical e/ou posterior do lobo superior direito, apicoposterior do lobo superior esquerdo e os superiores dos lobos inferiores. As principais alterações encontradas são as imagens alveolares com variáveis coalescências, raramente formando uma imagem de consolidação, às vezes com cavitações, sendo as cavidades bem definidas, com paredes espessas, geralmente sem níveis hidroaéreos. Os segmentos envolvidos muitas vezes apresentam redução volumétrica. O envolvimento inicial tende a ser unilateral, mas com a progressão da doença o pulmão contra-lateral pode ser envolvido, assim como as regiões inferiores dos pulmões. Apresentações radiográficas atípicas são descritas em torno de 30% dos casos em diferentes séries. São elas: imagens alveolares em lobos inferiores; derrame pleural; nódulo solitário de pulmão; massas; linfadenopatia hilar, paratraqueal ou mediastinal; atelectasias (às vezes associadas à linfadenopatia); pneumotórax; padrão miliar (micronódulos com distribuição difusa em ambos os pulmões).

8 – Qual a apresentação clínica da tuberculose pulmonar da criança?

O quadro clínico da tuberculose pulmonar da criança é, muitas vezes, inespecífico. A criança pode apresentar-se com irritabilidade, anorexia, adinamia, febre, sudorese noturna, com emagrecimento ou sem ganhar peso. A tosse é o sintoma respiratório mais comum, podendo ser seca ou produtiva. A hemoptise pode ocorrer em escolares e adolescentes. A dispnéia ocorre nas formas mais graves e a dor torácica é menos comum. Uma apresentação relativamente frequente é a de uma criança com quadros pneumônicos de repetição, ou com pneumonia que não melhora, ou melhora parcialmente, com antibióticos. O exame físico é frequentemente normal ou com discretas alterações, como estertores ou sibilos localizados. Mais raramente, a tuberculose pulmonar da criança pode cursar com o alargamento intenso de linfonodos peribrônquicos, os quais podem determinar hiperinsuflação ou atelectasia distais, ou sofrerem erosão para dentro da luz brônquica, originando uma extensa pneumonia tuberculosa. Alguns sintomas e sinais não respiratórios podem estar presentes e auxiliam no diagnóstico. Os principais são os relacionados com as manifestações de hipersensibilidade (eritema nodoso, conjuntivite flictenular e dores articulares), hepatomegalia, esplenomegalia e sinais de irritação meníngea. Algumas vezes, a tuberculose pulmonar da criança é assintomática, sendo diagnosticada pela busca ativa da doença em contactantes intradomiciliares de pacientes bacilíferos, por meio de radiografia de tórax. A história de contato com paciente com tuberculose, sobretudo dentro de casa, é muito importante para o diagnóstico de tuberculose da criança.

9 – Quais são as alterações radiográficas mais comuns na tuberculose pulmonar da criança?

Como o quadro clínico da tuberculose pulmonar da criança é inespecífico, as alterações na radiografia de tórax são muito importantes para a suspeita diagnóstica. As adenomegalias hilares, mediastinais ou paratraqueais são alterações frequentes e muito sugestivas no diagnóstico de tuberculose da criança. Imagens alveolares também podem ocorrer, podendo confundir com quadros pneumônicos inespecíficos. Geralmente as imagens alveolares não cursam com áreas de cavitação. Também podem ser encontradas imagens de atelectasia, decorrentes de compressões extrínsecas de brônquios por adenomegalias, ou de derrame pleural. A presença do padrão miliar (imagens micronodulares distribuídas bilateralmente) sugere fortemente o diagnóstico, mas ocorre somente nas formas mais graves, de disseminação hematogênica maciça.

10 – Como é feito o diagnóstico microbiológico da tuberculose?

Análise do escarro. A tentativa do diagnóstico microbiológico inicia-se com a pesquisa de BAAR (bacilos álcool-ácido resistentes) no escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen. Esta pesquisa tem elevado valor preditivo positivo em nosso meio (>95%), mas baixa sensibilidade (40 a 60%). As novas Diretrizes para tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia recomendam que duas amostras de escarro devam ser coletadas nos casos suspeitos, uma no momento do atendimento e outra na manhã do dia seguinte. Amostras adicionais podem ser necessárias. Os pacientes com formas cavitárias têm maior positividade. A cultura do escarro não é realizada de rotina em todos os pacientes. Naqueles onde há maior probabilidade de tuberculose multirresistente (por exemplo, pacientes HIV-positivos, pacientes que abandonaram o tratamento ou o fizeram de forma incorreta), a cultura e o antibiograma são recomendados. Nos pacientes com pesquisa de BAAR negativa nas primeiras três amostras, a cultura também deve ser realizada na tentativa de aumentar a possibilidade diagnóstica. Em casos de suspeita de resistência bacteriana, a cultura deve ser realizada, seguida do teste de sensibilidade do bacilo às drogas. Escarro induzido Em pacientes com tosse sem expectoração, deve-se tentar induzir a eliminação de secreção através da nebulização com solução de NaCl a 3%. Muitas vezes o escarro obtido não se mostra purulento, mas mesmo assim deve ser analisado. Nesses procedimentos, habitualmente o paciente apresenta tosse intensa, com risco de contágio importante. Sendo assim, a nebulização deve ser realizada em ambientes isolados e bem ventilados e as pessoas em contato com o paciente durante o procedimento devem usar máscaras eficientes. Estudos mostraram que a realização de três escarros induzidos é mais custo-efetivo que uma broncoscopia para o diagnóstico da tuberculose pulmonar. Aspirado gástrico A análise do aspirado gástrico, colhido pela manhã, após 8 a 10 horas de jejum, é uma prática pouco utilizada, mas recomendada quando os métodos acima são ineficazes. Pela disponibilidade crescente da broncoscopia e sua maior positividade, o estudo do lavado gástrico diminuiu em importância, mas deve ser lembrado como uma alternativa para o diagnóstico microbiológico da tuberculose. Material colhido por broncoscopia A broncoscopia deve ser realizada quando os procedimentos acima foram ineficazes para o diagnóstico de um indivíduo com suspeita clínica e radiográfica de tuberculose pulmonar. Por meio dela podem ser realizados o lavado broncoalveolar, o escovado brônquico (pouco usado em nosso meio) e a biópsia transbrônquica. Em todas as condições, o material deve ser encaminhado para pesquisa de BAAR e para cultura de BK. Nas biópsias transbrônquicas, a presença de granuloma com necrose caseosa, mesmo sem a identificação do bacilo, é fortemente sugestiva de tuberculose e autoriza o tratamento. Nesses casos deve ser certificada a ausência de fungos através de colorações específicas para esses agentes. Após o procedimento, deve ser feita a esterilização química do aparelho, pela possibilidade de transmissão do bacilo. É comum a intensificação da tosse após a broncoscopia. Sendo assim, na manhã seguinte ao exame, deve-se repetir a pesquisa de BAAR e a cultura de BK no escarro. Biópsia pulmonar (a céu aberto ou por videotoracoscopia) A realização de biópsia pulmonar para o diagnóstico de tuberculose é uma conduta de exceção. Isso ocorre em função das possibilidades diagnósticas menos invasivas descritas acima e pela possibilidade do tratamento de prova (ou prova terapêutica), que pode ser indicado em situações específicas, desde que de forma muito criteriosa (ver pergunta sobre tratamento de prova da tuberculose pulmonar). O diagnóstico de tuberculose pela biópsia pulmonar pode ocorrer em situações clínicas onde ele não era o mais provável (ex: em quadros pulmonares agudos alveolares difusos), ou durante a investigação de um nódulo pulmonar solitário, ou durante as investigações de quadros clínicos onde a hipótese de câncer de pulmão também estava presente.

11 – Quais são os outros métodos disponíveis para o diagnóstico microbiológico da tuberculose?

PCR (reação em cadeia da polimerase) A PCR pode ser realizada para o diagnóstico de tuberculose em pacientes com suspeita clínica e/ou radiológica, com baciloscopia do escarro e/ou do lavado brônquico negativa. Nesses casos, os estudos mostram uma sensibilidade de 66%, com especificidade de 98%, nas amostras de escarro. Em nosso meio, onde a prevalência da tuberculose é alta, o resultado de PCR positivo para a tuberculose, na vigência de um quadro clínico e radiológico compatíveis, é suficiente para que se inicie o tratamento de tuberculose. Por outro lado, um exame negativo não permite excluir a tuberculose. O exame pode manter-se positivo meses após o término do tratamento e cura do paciente, não servindo, portanto, para acompanhamento do tratamento. Existem dois “kits” comerciais aprovados pelo FDA para o diagnóstico de tuberculose por PCR: Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe Inc., EUA) e AMPLICOR Mycobacterium Tuberculosis Test (Roche, EUA).

Testes sorológicos
Os testes sorológicos mais comumente usados no diagnóstico da tuberculose utilizam a técnica de ELISA. Eles não apresentam, ainda, sensibilidade e especificidade suficientes para serem recomendados na prática clínica.

Hemocultura:
Está indicada nos casos de portadores de HIV ou com AIDS em que se suspeita de doença micobacteriana disseminada.

Teste de detecção da produção de CO₂
Método radiométrico ou por sensores ópticos que detectam a presença de CO₂ isotopicamente marcado e presente no meio de cultura aonde se inoculou o espécime a ser pesquisado. O método permite maior rapidez no diagnóstico por meio de cultura, assim como maior facilidade de testes de sensibilidade a drogas antituberculose.

Teste de detecção do consumo de O₂ – Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT)
Este método utiliza tubos de ensaio com meios líquidos de cultura, onde existe uma base de silicone impregnada com rutênio, metal que emite luminescências na ausência de O₂. Se há crescimento bacteriano, há também consumo de O₂ e o rutênio emitirá luminescências possíveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado é obtido num tempo mais curto que a cultura convencional, e pode-se também realizar teste de sensibilidade.

Marcadores biológicos:

• Adenosinadeaminase (ADA): consiste em um método colorimétrico realizado com espectrofotômetro, onde se detecta o aumento da atividade da enzima adenosinadeaminase, presente em várias células, particularmente no linfócito ativado, como observado na tuberculose. A determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural, associado a outras características do líquido é indicadora de pleurite tuberculosa, podendo autorizar o início do tratamento para suspeita de tuberculose pleural, onde não seja possível a biópsia.
• Ácido tubérculo-esteárico, um metabólito do bacilo, cuja taxa aumentada, no líquor, indica a presença de meningoencefalite por tuberculose. Sua importância em outros fluidos ainda está sendo estudada. O inconveniente para sua utilização rotineira é o alto custo do equipamento necessário para sua determinação.

12 – Qual a diferença entre tuberculose pulmonar positiva e negativa? O que é tuberculose extrapulmonar?

Tuberculose pulmonar positiva

Quando o paciente apresenta:

• duas baciloscopias do escarro positivas;
• uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
• uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose;
• duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva;

Tuberculose pulmonar negativa

Quando o paciente apresenta:

• duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar o diagnóstico de tuberculose

Tuberculose extrapulmonar
São os casos em que se pode diagnosticar a doença em outros locais, após reativação endógena.

Os termos se referem à confirmação bacteriológica ou não da tuberculose. No entanto, análise criteriosa deve ser adotada ao se definir o quadro de tuberculose pulmonar negativa ou de probabilidade, afastando os quadros agudos, principalmente se apresentarem febre. Em determinadas situações, é aconselhável iniciar o tratamento com antibioticoterapia inespecífica com avaliação clínica e radiológica em 7 a 15 dias, para então confirmar o diagnóstico de tuberculose negativa. Nos quadros crônicos, afastar a possibilidade de DPOC, câncer de pulmão, micoses pulmonares e outras pneumopatias crônicas.

13 – O que é o PPD?

O PPD ou teste tuberculínico é um teste cutâneo realizado com a injeção da tuberculina, extraída de culturas do bacilo da tuberculose, após filtragem e esterilização por calor. O termo PPD é derivado de “Purified Protein Derivative”of tuberculin. O teste é realizado com a injeção intradérmica da tuberculina (técnica de Mantoux) no terço médio do antebraço esquerdo, em sua face anterior. A tuberculina usada no Brasil é a RT-23, na dose de 0,1ml (= 2 UT – unidade de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4 e 8oC, a tuberculina mantém-se ativa por seis meses. Não deve, entretanto, ser congelada ou exposta à luz solar direta.

A leitura do teste é realizada após 72 a 96 horas da aplicação, medindo-se o maior diâmetro do endurado, formado pela reação de hipersensibilidade celular retardada. A classificação da resposta ao PPD é a seguinte:

• Não reator (0 – 4 mm): indivíduo não infectado pelo BK ou outra micobactéria semelhante, não vacinado com BCG, ou em fase de viragem tuberculínica, ou com condição clínica imunossupressora que impede a resposta celular;
• Reator fraco (5 – 9 mm): indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois anos ou infectado pelo BK ou outras bactérias, principalmente se a infecção não for recente;
• Reator forte (> 10mm): indivíduo vacinado recentemente com o BCG, indivíduo infectado pelo BK (sobretudo se recentemente), doente ou não.

14 – Como interpretar os resultados do PPD?

Em nosso meio, a interpretação dos resultados do PPD é prejudicada pela vacinação em massa com o BCG e pela possibilidade de contatos repetidos com o bacilo ao longo da vida, o que pode levar a uma resposta positiva à tuberculina, sem que haja necessariamente infecção recente e/ou doença ativa.

Em algumas condições onde o risco de infecção é alto, o PPD pode auxiliar na indicação de tratamento da infecção latente ou de vacinação com BCG e deve, portanto, ser realizado. Os principais exemplos são:

• crianças não vacinadas com BCG, contactantes de bacilíferos – caso sejam não-reatores, deverão ser vacinadas, caso sejam reatores (> 5mm) deverão receber tratamento da infecção latente (quando não há dados que sugiram doença) ou tratamento para tuberculose (na presença de quadro clínico e/ou radiológico sugestivo). É questionada a realização dessa investigação em contactantes adultos, pois a resposta à tuberculina pode indicar uma infecção passada, e os benefícios do tratamento da infecção latente nesses casos não estão totalmente definidos;
• Profissionais da saúde não vacinados que estarão em contato frequente com pacientes com tuberculose e/ou AIDS – se estes forem não-reatores, indica-se a vacinação com BCG;
• Pacientes com sorologia positiva para HIV – se forem reatores (>5 mm), deverão receber tratamento da infecção latente. Pacientes inicialmente não reatores deverão ter o teste repetido após melhora clínica com o uso de anti-retrovirais.

O PPD pode ser realizado na tentativa de auxiliar o diagnóstico de tuberculose em condições onde a investigação microbiológica foi negativa, o que pode ocorrer nas formas extrapulmonares e, menos frequentemente, nas formas pulmonares. O valor dessa investigação é muito pequeno em nosso meio em função de uma série de fatores: o PPD indica infecção pelo bacilo, a qual pode ter permanecido latente, sem evoluir para doença; o PPD pode manter-se positivo por longos períodos após a vacinação com BCG, amplamente difundida no Brasil; contatos repetidos com o bacilo podem manter grande positividade ao teste (reator forte); ao contrário, o PPD pode ser negativo em determinadas condições, mesmo na vigência de tuberculose ativa.

As principais condições que determinam um resultado negativo ao PPD na vigência de tuberculose ativa são:

• doenças imunossupressoras: sarcoidose, doenças linfoproliferativas (sobretudo doença de Hodgkin), neoplasias;
• desnutrição grave;
• sarampo;
• vacinação com vírus vivo;
• gravidez;
• uso de corticóides ou imunossupressores;
• idosos (acima de 65 anos).

15 – Como é feito o diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis?O diagnóstico da infecção latente é caracterizado pela positividade do teste tuberculínico associada à exclusão da tuberculose doença.16 – Quais são as orientações básicas para o tratamento da tuberculose?

O tratamento da tuberculose é padronizado no Brasil, sendo as drogas distribuídas pelo sistema de saúde. O Ministério da Saúde, ao revisar o Plano Nacional de Controle da Tuberculose, refere que o tratamento deva ser desenvolvido preferencialmente em regime ambulatorial, supervisionado, com pelo menos três observações semanais da tomada dos medicamentos nos primeiros dois meses e uma observação semanal até o seu final. Somente os casos extrapulmonares (exceto meningite) e formas pulmonares negativas não necessitariam de supervisão. Caberia ao agente comunitário de saúde realizar esta supervisão.

A hospitalização é admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:

• meningoencefalite;
• indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose;
• complicações graves da tuberculose;
• intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;
• intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;
• estado geral que não permita tratamento em ambulatório;
• em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência.

O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, tempo suficiente para atender às razões da internação.

Em todos os esquemas deve-se dar preferência por uma única tomada diária, no período da manhã. Em crianças menores de 5 anos, que podem ter dificuldade de ingerir comprimidos, o tratamento deve ser disponibilizado na forma de suspensão ou xarope.

No caso das mulheres em uso de anticoncepção oral, orientação deve ser dada para utilizar outros métodos, já que a rifampicina interfere no metabolismo dos anticoncepcionais orais.

São considerados grupos de alto risco para toxicidade e que devem ter uma atenção especial:

• pessoas com mais de 60 anos de idade;
• pessoas desnutridas;
• alcoólatras;
• infectados pelo HIV;
• pessoas em uso concomitante de drogas anticonvulsivantes;
• pessoas com alterações hepáticas.

17 – Quais são as definições de virgem de tratamento, recidiva, abandono e falência do tratamento?

• Virgem de tratamento: todos os pacientes que nunca receberam qualquer tratamento para tuberculose ou que receberam medicação por menos de trinta dias;
• Recidiva: Qualquer paciente que após ter sido considerado curado volta, a qualquer tempo depois da cura, a apresentar sinais clínicos, radiográficos e baciloscopia positiva para tuberculose;
• Abandono de tratamento: Todos os pacientes que receberam qualquer tratamento para tuberculose por mais de 30 dias e suspenderam a medicação sem serem considerados curados;
• Falência de tratamento: São classificados como falência casos que mantêm positividade no escarro no fim do tratamento, pacientes que no início do tratamento são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm esta baciloscopia com 4 meses de tratamento, pacientes que, após 4 meses de tratamento, voltam a ter baciloscopia positiva, após os exames do 2o mês terem mostrado resultados negativos.

Duas situações clínicas são importantes no seguimento de um paciente com tuberculose:

• Aparecimento de poucos bacilos isolados no 5o ou 6o mês, com melhora clínica e radiológica, merece seguimento bacteriológico nos meses seguintes ao tratamento antes de considerar como falência. O tratamento, se necessário, pode ser prolongado por mais três meses;
• Em pacientes com escarro negativo e evolução clínico-radiológica insatisfatória, o prolongamento do tratamento por mais três meses pode ser necessário antes de considerar novos esquemas terapêuticos. Consultar uma unidade de referência antes de decidir o prolongamento.

18 – Quais foram as principais mudanças propostas no tratamento da tuberculose pelas novas diretrizes brasileiras para tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)?No final do ano de 2009 foram publicadas a III Diretrizes Brasileiras para tuberculose da SBPT. As mudanças propostas pelo novo Consenso tiveram como objetivos aumentar a eficácia do esquema terapêutico e facilitar a aderência ao mesmo e foram consequência dos dados publicados no II Inquérito Nacional de Resistência aos Fármacos anti-TB (2007-2008) que revelaram aumento nas taxas de resistência primária à isoniazida e rifampicina.
De forma resumida, as maiores novidades recomendadas pelas novas Diretrizes foram:

• Introdução do etambutol na fase de ataque do esquema básico;
• Os tuberculostáticos passaram a ser apresentados na forma de comprimidos;
• Foram associados em doses fixas os quatro medicamentos da primeira fase em um único comprimido, o mesmo ocorrendo para os dois medicamentos da fase de continuação. Cada comprimido utilizado na primeira fase apresenta 150 mg de rifampicina, 75 mg de isoniazida, 400 mg de pirazinamida e 275 mg de etambutol;
• As doses para adultos de isoniazida e pirazinamida foram ajustadas para 300 mg/dia e 1.600mg/dia, respectivamente.

19 – Como e quando é feito o tratamento da tuberculose latente?

As novas diretrizes para tuberculose adotaram a nomenclatura tratamento da TB latente em substituição ao termo quimioprofilaxia. O resultado do teste tuberculínico  e a análise dos fatores de risco determinarão a necessidade deste tratamento.

O tratamento da infecção latenteé feito com isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia) por seis meses.

20 – Quais são os esquemas para o tratamento da tuberculose?

Segundo as novas diretrizes para tuberculose os esquemas terapêuticos são:

• Esquema básico;
• Esquema para meningoencefalite;
• Esquema para tuberculose multirresistente (TBMR);
• Esquema para tuberculose superresistente (TBXDR);
• Esquema para tuberculose polirresistente.

21 – Qual o esquema básico para o tratamento da tuberculose e quando está indicado?O esquema básico está recomendado para todos os casos novos de tuberculose (exceto meningoencefalite), para as situações de recidiva e também para os casos de retorno de tratamento após abandono. Com a adoção deste novo esquema, a antiga nomenclatura (esquema 1 e esquema 1 reforçado) deixa de existir.
As novas Diretrizes recomendam realizar cultura para micobactéria e teste de sensibilidade para os pacientes que apresentem pesquisa de BAAR positiva no escarro ao final do segundo mês de tratamento.

22 – Qual o esquema utilizado para o tratamento da tuberculose em crianças?

Para crianças com idade abaixo de 10 anos, as diretrizes brasileiras continuam recomendando o tratamento antigo: rifampicina (10 mg/kg) + isoniazida (10 mg/kg) + pirazinamida (35 mg/kg). O motivo para não se associar o etambutol é a dificuldade em se reconhecer a neurite ótica (evento adverso da droga) nesta faixa etária.

23 – Qual o esquema para o tratamento da meningoencefalite tuberculosa?

O esquema para tratamento da tuberculose do SNC apresenta como novidade o acréscimo do etambutol à fase inicial. Atabela 4 apresenta o esquema para tratamento da meningoencefalite no adulto:

As novas Diretrizes ainda ressaltam a necessidade do uso de corticóide como terapia adjuvante na meningoencefalite por BK. A posologia indicada é de 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona por quatro semanas, sendo que nas formas mais graves deve-se empregar a dexametasona por via endovenosa (0,3 a 0,4 mg/kg/dia) por quatro a oito semanas. A redução gradual da dose do corticóide deve ser iniciada após as quatro semanas iniciais de tratamento.

24 – Quando está indicado e como é o esquema terapêutico para tuberculose multirresistente (TBMR)?

Este esquema está indicado nas seguintes situações:

• Falência ao esquema básico, com resistência à rifampicina e isoniazida;
• Contra-indicação ao esquema básico devido à intolerância a dois ou mais medicamentos.

Os fármacos que compõem tal esquema são administrados separadamente, ou seja, não estão associados em uma mesma apresentação. O tratamento deve ser supervisionado, realizado em um centro de referência e com duração de 18 meses.

25 – Quando e como utilizar o esquema terapêutico para tuberculose superresistente (TBXDR)?

É considerada TBXDR a infecção provocada pelo Mycobacterium tuberculosis resistente à rifampicina, isoniazida e uma fluorquinolona e, também, a um dos três medicamentos injetáveis de segunda linha (amicacina, canmicinae capreomicina).
Os pacientes com esta infecção devem ser encaminhados para um centro de referência em tuberculose, sendo o tratamento individualizado.

26 – Quando encaminhar um paciente para o tratamento de prova para a tuberculose pulmonar?

O tratamento de prova poderá ser feito em casos de forte suspeita clínica e radiográfica de tuberculose (ver perguntas sobre quadro clínico e radiográfico da tuberculose pulmonar no adulto), mas sem diagnóstico bacteriológico mesmo depois de esgotadas as possibilidades diagnósticas (exceto a biópsia pulmonar). Nesses casos, sugere-se a realização do PPD. Se o paciente for não-reator, o tratamento de prova deverá ser desencorajado, exceto se ele apresentar alguma condição clínica que se acompanhe de PPD não-reator (ver pergunta sobre o papel do PPD no diagnóstico da tuberculose).

Vale a pena ressaltar que em determinadas localidades, a única possibilidade diagnóstica é a baciloscopia do escarro. O tratamento de prova não deveria ser realizado nessas condições, devendo o paciente ser encaminhado a serviços com melhores recursos, para somente depois de uma investigação mais extensa (de preferência até a broncoscopia) a prova terapêutica ser proposta. Além da disponibilidade de métodos diagnósticos mais sofisticados, os centros de referência dispõem de profissionais mais habituados com apresentações menos típicas da doença e principalmente com outros diagnósticos diferenciais (ex: abscesso pulmonar, câncer de pulmão, micoses pulmonares, granulomatose de Wegener) Entretanto, se o encaminhamento não é possível, em função das consequências do não tratamento do paciente com tuberculose, tanto em relação à evolução de sua doença, quanto em relação ao possível contágio de outros indivíduos, a prova terapêutica pode ser instituída. No Brasil, em 1995, 38% das tuberculoses pulmonares foram tratadas sem o diagnóstico bacteriológico, o qual foi negativo em 22% e não realizado em 16% dos casos.

27 – Como é feito o controle do tratamento da tuberculose?Acompanhar a evolução da doença e supervisionar o uso correto das medicações são medidas importantes no controle do tratamento da tuberculose. O paciente deve estar ciente principalmente sobre a duração do tratamento e dos riscos da interrupção da medicação. A distribuição gratuita dos remédios pode ser um fator adjuvante na adesão do paciente, assim como o atendimento clínico de manifestações adversas, acompanhamento social e psicológico do paciente. Se disponível, o exame radiológico pode ser realizado para acompanhamento evolutivo das lesões, mas não há um consenso sobre a periodicidade destes exames.28 – Quais são as recomendações para o tratamento da tuberculose na gestante, no nefropata e no diabético?Gestação:
As Diretrizes recomendam realizar o tratamento com as doses habituais do esquema básico. Indicam também a necessidade de se associar a piridoxina (50 mg/dia) ao tratamento durante a gestação para reduzir o risco de convulsão no recém nascido (possível efeito da isoniazida).

Nefropatia:
Nos indivíduos com clearance de creatinina < 30 mL/min ou em diálise há necessidade de modificação do esquema básico, pois o etambutol não deve ser usado nestas situações. Assim, o esquema recomendado é o antigo esquema 1 (2HRZ/4HR), ou seja, o esquema básico sem o etambutol. A rifampicina, isoniazida e a pirazinamida são seguras e podem ser prescritas na posologia habitual.

Diabetes:
As diretrizes ressaltam que se deve considerar o prolongamento do tratamento para nove meses e substituir o hipoglicemiante oral por insulina.

29 – Como tratar a tuberculose no paciente com hepatopatia?

Em razão do esquema de tratamento da tuberculose ter potencial de provocar toxicidade hepática, há necessidade de monitorar a função hepática (TGO/TGP, bilirrubinas e fosfatase alcalina) nos pacientes de maior risco: alcoólatras, portadores de hepatopatia atual ou passada, usuários de outras medicações hepatotóxicas e portadores do HIV.

30 – Qual o tratamento para a tuberculose no HIV?A infecção pelo HIV aumenta de forma significativa o risco de tuberculose, bem como a incidência de TBMR. Os esquemas recomendados para o tratamento da tuberculose no paciente infectado pelo HIV são os mesmos empregados nos pacientes HIV negativos. Deve ser dada prioridade para o tratamento da TB e, quando indicado, iniciar o antirretroviral (ARV) somente duas a quatro semanas após o início do esquema para TB. Indivíduos em uso de ARV incompatível com a rifampicina podem ter este fármaco do esquema de tratamento da TB trocado pela rifabutina.

31 – De forma prática, quais são as principais reações adversas com as drogas utilizadas no tratamento da tuberculose?

A maioria dos efeitos colaterais ocorre devido a fatores como dose, adesão do paciente, idade, estado nutricional, co-infecção com HIV e alcoolismo. Os efeitos adversos podem ser divididos em efeitos menores e maiores. Os efeitos menores ocorrem em 5 a 20% dos casos e não implicam na modificação imediata do esquema padronizado. Os efeitos maiores implicam em mudança imediata do esquema proposto e ocorrem em 2 a 8% dos casos.

32 – Qual a conduta no paciente que apresenta hepatotoxicidade após o início do tratamento da tuberculose?

O esquema para tratamento da tuberculose deve ser interrompido quando o paciente desenvolve toxicidade hepática, caracterizada por uma das seguintes condições:

• Aumento das transaminases maior que três vezes o limite superior da normalidade acompanhado de sintomas (anorexia, mal estar ou vômitos);
• Aumento das transaminases maior que cinco vezes o limite superior da normalidade, independente de sintomas;
• Icterícia;
• Aumento de fosfatase alcalina.

As enzimas hepáticas devem ser monitoradas e quando estiverem em níveis inferiores a duas vezes o limite superior da normalidade, pode-se tentar reintroduzir o esquema da seguinte maneira:

• Reiniciar o esquema gradualmente;
• Primeiro reintroduzir a rifampicina e o etambutol. Após três a sete dias, repetir exames e caso não haja elevação das transaminases, reintroduzir a isoniazida. Novamente, após uma semana, caso transaminases não aumentem, reintroduzir a a pirazinamida;
• Em caso de reaparecimento dos sintomas ou elevação das transaminases, suspender o último medicamento adicionado.

Nas situações de maior gravidade ou quando não há normalização laboratorial após 4 semanas, deve se utilizar o seguinte esquema terapêutico 3SEO/9EO (estreptomicina + etambutol + ofloxacino por três meses seguido de nove meses com etambutol + ofloxacino) acrescido ou não de isoniazida.

Importante destacar que pacientes que desenvolvem hepatotoxicidade durante o tratamento devem ser conduzidos em um centro de referência.

33 – Quais são as principais interações medicamentosas da rifampicina, isoniazida e pirazinamida?Rifampicina
A rifampicina é um importante indutor da atividade enzimática do citocromo P450. Em função dessa ação, ela acelera a degradação de uma série de outras drogas, gerando importantes interações medicamentosas:

Isoniazida
Os sais contendo alumínio (ex: antiácidos) diminuem os níveis séricos e os efeitos da isoniazida. A isoniazida interfere com os efeitos de várias drogas, conforme ilustrado abaixo:

Pirazinamida
Não apresenta interações medicamentosas importantes. Ela potencializa o risco de hepatite da isoniazida e rifampicina.

34 – Quais são as formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar?

A forma mais comum de tuberculose extrapulmonar é a pleural, seguida da ganglionar. Em pacientes com AIDS, a forma ganglionar é mais frequente que a pleural. A tabela 11 mostra as frequências das diferentes localizações extrapulmonares da tuberculose nos EUA, em diferentes períodos.

Obs: a maior incidência da forma ganglionar em relação à pleural nos EUA deve-se ao fato de que, nesse país, os portadores de AIDS representam uma grande proporção da população dos pacientes com tuberculose.
Outras formas menos comuns de tuberculose extrapulmonar são: cutânea, ocular, laríngea, pericárdica, intestinal, hepatobiliar, adrenais, de partes moles e mamária.

35 – Quais são as principais localizações extrapulmonares da tuberculose da criança?Algumas localizações extrapulmonares são mais frequentes nas crianças como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), pericardite, gênito-urinária e cutânea são mais raras.
A tuberculose ganglionar periférica acomete com frequência as cadeias cervicais e é geralmente unilateral, com adenomegalias de evolução lenta, superior a três semanas. Os gânglios têm consistência endurecida e podem fistulizar (escrófula ou escrofuloderma). É comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que não responderam ao uso de antibióticos.

A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrômica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais clínicos de hipertensão intracraniana, como vômitos, letargia e rigidez de nuca. O líquor é claro, com glicose baixa e predomínio de mononucleares. O teste tuberculínico pode ser não reator, pois a forma é anérgica.

A forma ósteo-articular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade.

36 – Qual a apresentação clínica da tuberculose pleural?

A tuberculose pleural apresenta-se, na maioria das vezes, de forma aguda. Mais raramente o paciente pode apresentar sintomas insidiosos, com mais de duas semanas de evolução. Os sintomas mais comuns são a tosse e a dor torácica. A tosse é predominantemente seca, exceto quando há doença significativa do parênquima pulmonar concomitante, fato que não é comum. A dor torácica tem usualmente características pleuríticas, ou seja, é “em pontada”, bem localizada, piorando com a respiração e com a tosse. A febre está presente frequentemente, podendo ser acompanhada de calafrios e sudorese noturna. A dispnéia pode ocorrer em função da extensão do derrame pleural, da presença de doença pulmonar associada ou da presença de doenças cardio-pulmonares prévias. Sintomas gerais, tais como, adinamia, anorexia, perda de peso, também podem estar presentes. Ainda na anamnese, deve ser investigada história de contágio.

O exame físico do paciente com tuberculose pleural não é muito rico. Além da hipertermia, na maioria das vezes, os únicos achados são aqueles relativos à presença do derrame pleural, ou seja, diminuição do frêmito tóraco-vocal, macicez à percussão e abolição do murmúrio vesicular no local acometido. Nas fases iniciais, com pouco líquido, pode haver atrito pleural.

37 – Quais são as características laboratoriais do líquido pleural na tuberculose?

O líquido pleural na tuberculose tem aspecto serofibrinoso e cor amarelada (eventualmente pode ser mais escuro, nas formas mais crônicas, ou ser sero-hemorrágico, quando há acidente de punção). A análise bioquímica mostra tratar-se de exsudato segundo os critérios de Light, ou seja, apresenta a relação entre proteína do líquido e proteína sérica maior que 0,5 e/ou relação entre desidrogenase láctica do líquido e sérica maior que 0,6. Na prática, a proteína do líquido pleural acima de 3g/dl é indicativa de que o líquido é um exsudato, podendo dispensar a realização das outras dosagens citadas.

Os exames laboratoriais mais importantes na investigação do líquido pleural na tuberculose e seus achados mais frequentes estão ilustrados na tabela 12:

38 – Como é feito o diagnóstico de tuberculose pleural?

O diagnóstico da tuberculose pleural inicia-se a partir da suspeita clínica, conforme já descrito anteriormente (ver pergunta sobre o quadro clínico da tuberculose pleural), e da presença de um derrame pleural à radiografia de tórax. O derrame pleural é quase sempre unilateral, de pequeno a moderado volume (entre 500-1000ml, ocupando menos de um quarto do volume do hemitórax). Imagens radiográficas sugestivas de acometimento parenquimatoso pela tuberculose podem reforçar o diagnóstico, mas ocorrem em apenas 20 a 50% dos casos.

A partir desse quadro, a toracocentese e a biópsia pleural com agulha (a mais frequentemente usada é a de Cope) devem ser realizadas. O diagnóstico bacteriológico da tuberculose deve ser sempre tentado, com a realização de pesquisa de BAAR e cultura para BK, tanto no líquido pleural, quanto no material de biópsia. Entretanto, as baixas positividades desses exames e o longo período necessário para a cultura do BK fazem com que muitas vezes o diagnóstico seja baseado em outros dados. Recomenda-se sempre a pesquisa de bactérias, fungos e células neoplásicas, etiologias que entram no diagnóstico diferencial da tuberculose pleural.

Na ausência do diagnóstico microbiológico, consideramos tuberculose pleural e assim tratamos, quando a biópsia mostra a presença de granuloma com necrose caseosa. As outras condições com o mesmo aspecto histopatológico raramente levam a derrame pleural. Quando a biópsia pleural é inespecífica (ex: processo inflamatório crônico inespecífico), uma segunda biópsia pleural com agulha deve ser tentada. Após uma segunda biópsia pleural inespecífica com agulha, devem ser ponderados os riscos e benefícios de uma biópsia através de pleuroscopia ou do tratamento empírico para tuberculose. Em pacientes jovens, com quadro clínico e análise laboratorial do líquido pleural sugestiva, o tratamento empírico pode ser realizado, após a tentativa de se afastar clinica e laboratorialmente outras causas de derrame pleural (colagenose, linfoma, neoplasias, derrame parapneumônico, empiema). Em faixas etárias progressivamente maiores (a partir de 40 anos), pelo risco crescente de neoplasia, essa conduta deve ser evitada. Quando o tratamento empírico é realizado, o paciente deve ser acompanhado rigorosamente. A não melhora clínica após trinta dias ou o aparecimento de dados que sugiram outro diagnóstico indicam a suspensão do tratamento e a retomada da investigação.

Mais recentemente, alguns exames laboratoriais têm sido utilizados no diagnóstico da tuberculose pleural. Entre eles, a adenosina deaminase (ADA) tem-se destacado. A ADA é uma enzima associada ao linfócito CD4 e seu aumento reflete uma resposta imume celular ativada. Níveis acima de 60ui/L apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de tuberculose pleural acima de 90%. A utilização do nível de ADA acima de 40ui/l, recomendada por vários autores, aumenta a sensibilidde, mas reduz a especificidade. Outras condições que podem cursar com aumento da ADA são: artrite reumatóide, empiema, mesotelioma, câncer de pulmão, linfomas e neoplasias hematológicas. Sempre que possível, deverá ser realizada, pois aumenta a consistência para o tratamento empírico da tuberculose pleural. Alguns autores recomendam que a associação de quadro clínico bastante sugestivo e ADA alta já seriam suficientes para se iniciar o tratamento, não sendo necessária a biópsia pleural.

Outros testes têm sido estudados para o diagnóstico de tuberculose pleural, mas suas utilizações ainda não estão bem estabelecidas. São eles: dosagens de lisozima e interferon gama no líquido pleural, ELISA, técnicas de amplificação de cadeias de ácidos nucléicos (PCR).

O PPD não é rotineiramente usado na investigação diagnóstica da tuberculose pleural. Além de suas limitações habituais, os pacientes com tuberculose pleural são não-reatores em uma frequência que varia de 30 a 40%.

39 – Qual o tratamento da tuberculose pleural?

O tratamento quimioterápico da tuberculose pleural é idêntico ao da pulmonar, ou seja, com a utilização do esquema básico.

Derrames pleurais de maior volume podem ser esvaziados, retirando-se geralmente entre 1 e 1,5 litros. Como é frequente a necessidade de uma segunda biópsia pleural com agulha, sugerimos que não se esvazie totalmente o derrame pleural no primeiro procedimento.

Embora ainda recomendado por alguns autores, o uso de corticóide é desnecessário.

40 – Quais são os critérios de alta no tratamento da tuberculose?

O Ministério da Saúde define os seguintes termos de alta:

Alta por cura:
Pacientes com forma pulmonar e BAAR positivo: a alta por cura será dada quando o paciente completar o tratamento e apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriológica comprovada) ou não tiver escarro para realizar BAAR, mas apresentar dados clínicos e exames complementares que permitam a alta.

Pacientes com forma pulmonar e BAAR negativo: a alta por cura será dada quando o tratamento estiver completo e dados clínicos, radiológicos e outros exames complementares permitirem a alta.

Alta por abandono de tratamento
Será considerada quando o paciente deixa de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos da data prevista para o retorno. Nos esquemas supervisionados, conta-se a partir da última tomada da droga.

Alta por mudança de diagnóstico
Nos casos de erros de diagnóstico. Cuidado deve ser tomado nos casos em que se descobre uma doença associada, mas não se pode descartar a tuberculose.

Alta por óbito
É dada por ocasião da morte do paciente, durante tratamento, independente da causa da morte.

Alta por falência
Em geral o paciente iniciará um novo esquema devido à falência no tratamento.

Alta por transferência
A transferência deve ser processada através de documento que informará sobre o diagnóstico e o tratamento realizado até aquele momento.

41 – Existe necessidade de controle após acura do paciente?

A maioria dos pacientes é orientada a retornar à unidade de saúde somente se surgirem sintomas semelhantes ao início da doença. Algumas exceções são feitas nos seguintes casos, onde consultas após a cura seriam necessárias:

• Portadores de HIV/AIDS ou outras imunodeficiências;
• Graves sequelas anatômicas e funcionais;
• Graves efeitos colaterais durante a terapia, sem comprovação bacteriológica da cura.

42 – Qual a conduta em relação aos indivíduos contactantes de pacientes com tuberculose pulmonar?

Os indivíduos que coabitam com o paciente com tuberculose pulmonar e apresentam sintomas respiratórios devem ser encaminhados para investigação. Farão parte da propedêutica a baciloscopia do escarro, o exame radiológico e o PPD. Segundo as recomendações da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) e o Centro de Referência Professor Hélio Fraga, as seguintes condutas devem ser tomadas em relação aos contatos:

43 – O que é BCG e qual o seu mecanismo de ação e sua eficácia?O BCG é vacina disponível contra a tuberculose. O nome BCG é derivado de “Bacilo de Calmette e Guérin”, os pesquisadores que desenvolveram essa vacina a partir do M. bovis atenuado. A vacina é aplicada pela via intradérmica, na projeção do músculo deltóide no braço direito, fazendo parte do calendário oficial de vacinação. Atualmente tem sido aplicada nos recém-nascidos, ainda na maternidade, ou nos postos de saúde junto com as demais vacinas obrigatórias.
O bacilo atenuado inoculado tem replicação muito lenta e causa uma infecção local, às vezes com uma linfadenite satélite em região axilar. Essa infecção localizada é capaz de estimular uma resposta imunológica celular no indivíduo, que o protegerá em futuras exposições ao bacilo de uma disseminação maciça do mesmo.

O BCG tem como sua maior eficácia a proteção de crianças e adultos jovens contra as formas graves de tuberculose primária como a forma miliar e a meníngea, com eficácia entre 75 e 85%. Essa propriedade faz do BCG uma importante arma nos programas de prevenção da tuberculose em países com alta prevalência da doença, onde há um risco alto e constante de infecção pelo bacilo desde a infância, como ocorre no Brasil.

Já em relação à tuberculose pulmonar em adultos, a capacidade do BCG em reduzir sua incidência é bastante discutível. Diferentes estudos mostram resultados que vão desde taxas de eficácia de 40 a 80%, até aumentos na incidência de tuberculose pulmonar entre pacientes vacinados em relação aos não vacinados (trabalho isolado, sem justificativa aparente para tal resultado).

44 – Quais são as indicações e contra-indicações do BCG?

As indicações para vacinação com o BCG (III Diretrizes Brasileiras para Tuberculose) são:

• Todos os recém-nascidos, com pelo menos 2 Kg de peso e sem intercorrências clínicas, preferencialmente na maternidade;
• Recém-nascidos filhos de mães soropositivas ou com AIDS;
• Crianças soropositivas para o HIV ou filhos de mães com AIDS, desde que sejam não reatores para o PPD e assintomáticos para a síndrome;
• Contatos com doentes com hanseníase, de acordo com as normas estabelecidas pelo programa de controle da hanseníase do Ministério da Saúde.

As contra-indicações á vacinação com o BCG são:

Relativas ou temporárias:

• Recém-nascido com peso inferior a 2 Kg (vacinação é adiada até se atingir esse peso);
• Dermatoses generalizadas ou no local de aplicação da vacina;
• Uso de medicamentos ou substancias imunossupressoras.

Absolutas:

• Adultos infectados pelo HIV e crianças sintomáticas para a infecção;
• Imunodeficiências congênitas com comprometimento das células T.

Em relação à revacinação, o último consenso nacional somente indica tal conduta para os lactentes que foram vacinados ao nascer e não apresentam cicatriz vacinal após seis meses de idade, sendo prioritária em menores de cinco anos.

45 – Quais são as reações adversas que podem ocorrer com a aplicação do BCG?

O BCG provoca uma reação cutânea local, de evolução benigna e que não requer tratamento. Na segunda semana após a vacinação, há a formação de um endurado de 3 a 9mm, seguida da formação de uma crosta, entre a quinta e a oitava semana. A queda da crosta gera uma úlcera pequena, que cicatriza entre a oitava e a décima terceira semana. Essa evolução pode acompanhar-se de adenomegalia axilar não supurada, discreta, que também não requer tratamento.

Mais raramente pode haver a formação de abscesso local, úlceras maiores, gânglios flutuantes e com fistulização. Na maioria das vezes essas complicações decorrem da aplicação errônea da técnica, ou com injeção subcutânea ou com utilização de doses maiores. Elas devem ser tratadas com isoniazida, 10mg/kg/dia (dose máxima de 300mg), até a regressão do quadro, geralmente por 45 dias.

Outras complicações são extremamente raras e não devem causar receio ao se indicar a vacinação:
infecções disseminadas, osteomielite, linfadenopatia difusa, hepatoesplenomegalia, lesões gênito-urinárias;
reações de hipersensibilidade: “rash” cutâneo, eritema nodoso, ceratoconjuntivite flictenular, vasculite com pioderma gangrenoso.